視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣對帕金森病患者運動功能和生活質(zhì)量的影響

王萬宏，畢鴻雁，邱振剛，劉西花，莊 賀，郝世杰，張 鑫*，孫文玉

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南250014

* 通信作者：張鑫，E-mail：sdutcmkf@163.com

對于帕金森病患者的治療，目前仍以藥物、手術(shù)治療為主［3］。藥物治療容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。手術(shù)費用昂貴，且效果不是很理想。 帕金森病患者隨著疾病進展，其呼吸功能常出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，如：呼吸肌無力、上呼吸道阻塞、肺功能下降以及睡眠呼吸失調(diào)等癥狀。 有研究顯示，傳統(tǒng)功法鍛煉可以有效改善帕金森病患者運動功能、平衡能力以及呼吸功能［4］，而六字訣是我國傳統(tǒng)的養(yǎng)生功法，其強調(diào)通過呼吸訓(xùn)練配合導(dǎo)引術(shù)，充分誘發(fā)和調(diào)動臟腑的潛在能力來抵御疾病的侵襲，可有效改善帕金森患者癥狀。 此外，本課題組前期研究證實視覺追蹤訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的運動功能和平衡能力［5］。本研究嘗試采用視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣進行治療，取得良好療效。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2016 版《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：45～81 歲；②病程＞3 個月；③帕金森Hoehn-Yahr（修正）分級1～3 級，且伴有震顫癥狀；④眼球運動功能正常，無視聽覺障礙；⑤同意參加本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等臟器功能減退或衰竭者；②有認(rèn)知功能障礙者；③伴有其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者或家屬治療依從性不高，無法配合本研究方案實施；②治療過程中，擅自接受可能影響療效評價的其他療法；③治療過程中，病情惡化或出現(xiàn)其他并發(fā)癥無法繼續(xù)接受觀察。

1.2 一般資料

選取2019 年4 月—2020 年8 月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科治療的帕金森病患者42 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組21 例。治療期間，觀察組1 例患者因出現(xiàn)并發(fā)癥無法繼續(xù)接受觀察而脫落，最終納入20 例。 2 組性別、年齡、病程、Hoehn-Yahr 分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過［批件號：〔2019〕倫審第（054）號-KY］。

因此本文選用板式換熱器作為研究對象，首先對其進行結(jié)構(gòu)設(shè)計計算[10]，然后根據(jù)設(shè)計參數(shù)分析污水流速對堵塞換熱的影響規(guī)律.

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

組別n 性別年齡／對照組觀察組Hoehn-Yahr 分級男女1.5 級2.5 級21 20 11 12 10 8歲64.64±7.43 64.23±5.14病程／年6.57±3.43 7.14±3.57 3 3 2 級7 9 8 6 3 級3 2

2 方 法

2.1 治療方法

2 組均接受藥物治療和健康教育。 健康教育內(nèi)容包括：安全用藥、合理飲食、帕金森病知識教育以及日常生活安全措施教育等。

2.1.1 對照組 在《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》［6］指導(dǎo)規(guī)律用藥基礎(chǔ)上進行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)項目主要是針對帕金森病患者運動障礙和非運動癥狀進行康復(fù)，包括核心訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練等［7］，每次訓(xùn)練45 min，每天上、下午各訓(xùn)練1 次，每周5 d，共訓(xùn)練6 周。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣訓(xùn)練。

2.1.2.1 視覺追蹤訓(xùn)練 視覺追蹤訓(xùn)練主要包括拇指追蹤訓(xùn)練、打地鼠游戲訓(xùn)練、姿勢控制訓(xùn)練、眼球轉(zhuǎn)“8”字訓(xùn)練［5］。 每次訓(xùn)練20 min，每天1 次，每周5 d，共訓(xùn)練6 周。

（1）拇指追蹤訓(xùn)練 訓(xùn)練者與患者距離40 cm相對而坐，囑患者雙眼緊盯訓(xùn)練者印堂穴，訓(xùn)練者把拇指翹起，放在印堂穴前方，囑患者保持頭部不動，讓雙眼跟蹤訓(xùn)練者的拇指進行左右、上下、對角線以及旋轉(zhuǎn)等方向運動。 1 min／次，每天訓(xùn)練3 次。

（2）打地鼠游戲訓(xùn)練 準(zhǔn)備1 個紙質(zhì)良好的鞋盒，剪掉對稱2 條長邊，保留2 條短邊作為支撐；在盒面上畫6 個大小一樣的圓，并剪下來，用紙粘住；用彩泥制作地鼠粘在紙做的棍子上當(dāng)作地鼠； 團1個紙球粘在一次性筷子上做打棒。 訓(xùn)練方法：訓(xùn)練者隨機讓地鼠出現(xiàn)在洞口，患者頭不旋轉(zhuǎn)，通過眼球追蹤出現(xiàn)在洞口的地鼠，進行打地鼠游戲。 10 次為1 組，每天訓(xùn)練2 組，2 組間休息15 s。

（3）姿勢控制訓(xùn)練 在訓(xùn)練大廳鏡子前，畫一條直線，讓患者雙眼注視鏡子，從3 m 遠處沿著所畫直線行走，行走過程中，保持頭部中立位。 3 次為1 組，每天訓(xùn)練3 組，2 組間休息15 s。

（4）眼球轉(zhuǎn)“8”字訓(xùn)練 患者坐位或平躺，閉上雙眼，保持頭部中立位，雙眼做“8”字運動。 8 次為1 組，每天訓(xùn)練5 組，2 組間休息10 s。

2.1.2.2 六字訣訓(xùn)練 讓患者默念“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字不同發(fā)音，同時配合導(dǎo)引動作［8］。每次訓(xùn)練25 min，每天1 次，每周5 d，共訓(xùn)練6 周。

（1）“噓”字訣 患者兩掌心向上，小指靠腰際，雙上肢向后收至腰間，雙腳立穩(wěn)，身體向左轉(zhuǎn)90°，同時患者的右掌從腰間向左側(cè)托出，此時配合吐“噓”字音，最后沿原路收回腰間。 另一側(cè)做相同的動作。左右兩側(cè)交替穿掌各3 次。

（2）“呵”字訣 患者雙掌心呈45°向下放于腰間，雙膝微屈，雙掌心合攏由45°向下，然后向前上方如“捧月”狀穿出，到鼻尖前方時，雙手掌背相攏，向下推，同時吐“呵”字音，重復(fù)6 遍。

（3）“呼”字訣 患者站立，手心向腹，十指相對平放于腹前，然后雙手如“抱桶”狀向前托出，同時配合吐“呼”音，再回起始動作，重復(fù)6 遍。

（4）“呬”字訣 患者站立，雙手相對掌心向上，放于下腹壁，雙掌相對向上托起，到胸前變掌，頭后仰，然后掌向前托出，頭由后仰恢復(fù)到中立位，配合吐“呬”字音，重復(fù)6 遍。

（5）“吹”字訣 患者站立，雙手放于腰背，然后雙手向鳥展翅一樣展開，雙手掌心向內(nèi)合抱如“桶”狀，同時配合吐“吹”字音，重復(fù)6 遍。

（6）“嘻”字訣 患者站立，雙手從身體兩側(cè)托起在胸前交叉，雙臂外旋掌心向外，向頭部方向指尖相對托起，同時配合吐“嘻”字音，重復(fù)6 遍。

2.2 觀察指標(biāo)

2 組在治療前后均由同一治療師（工作經(jīng)驗＞3 年，且未參加以上治療）分別完成以下觀察指標(biāo)評估。

2.2.1 運動功能評分 采用統(tǒng)一的帕金森病評分量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）的第三部分運動分量表（UPDRS-Ⅲ）進行運動功能評定［9］。 共包括14 項，每項0～4 分，得分越高則表示患者的運動功能越差。

2.2.2 平衡穩(wěn)定極限測試 采用PRO-KIN 平衡儀（意大利TECNO－BODY 公司，型號：PK-245）測試患者在睜、閉眼情況下30 s 內(nèi)軀干壓力中心（centre of pressure，COP）變化，包括COP 前后移動距離標(biāo)準(zhǔn)差（anteroposterior standard deviation，AP-SD）和COP 左右移動距離標(biāo)準(zhǔn)差（mediolateral standard deviation，ML-SD）［10］。 患者軀干壓力中心位移范圍越小，表明患者平衡功能越好。

2.2.3 起身-步行計時測試 采用起身-步行計時測試（time up and go test，TUGT）［11］評估患者功能性步行能力，測試3 次起身-步行所需時間，然后取平均值。 完成整個動作過程時間越短，表明患者運動功能越好。 測試過程中被檢查者不能有軀體或器械上的輔助，否則需重新測量。

2.2.4 日常生活質(zhì)量評價 采用帕金森患者生活質(zhì)量評定量表（the Parkinson's disease questionnaire-39，PDQ-39）評價日常生活質(zhì)量［12］。 主要從精神健康、認(rèn)知功能、溝通交流以及日常生活能力等8 個維度（39 個問題）評估帕金森病患者近1 個月內(nèi)日常生活的質(zhì)量，每項評分0～4 分。 得分越高，說明患者日常生活質(zhì)量越低。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后UPDRS-Ⅲ評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后UPDRS-Ⅲ評分比較（±s）Table 2 Comparison of UPDRS-Ⅲscore between two groups before and after treatment （±s）

表2 2 組治療前后UPDRS-Ⅲ評分比較（±s）Table 2 Comparison of UPDRS-Ⅲscore between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治療后18.85±3.721）16.62±3.681）2）組別對照組觀察組n 21 20治療前21.18±2.46 20.89±2.52

3.2 2 組治療前后ML-SD、AP-SD 比較

見表3。

表3 2 組治療前后ML-SD、AP-SD 比較（±s） 毫米Table 3 Comparison of ML-SD and AP-SD between two groups before and after treatment （±s）mm

表3 2 組治療前后ML-SD、AP-SD 比較（±s） 毫米Table 3 Comparison of ML-SD and AP-SD between two groups before and after treatment （±s）mm

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n ML-SD AP-SD 21 20治療前71.68±11.54 70.74±14.76治療后66.75±18.761）56.78±17.751）2）治療前78.56±17.45 79.47±18.83治療后72.52±19.351）61.34±18.311）2）

3.3 2 組治療前后TUGT 時間、PDQ-39 評分比較

見表4。

表4 2 組治療前后TUGT、PDQ-39 比較（±s）Table 4 Comparison of TUGT and PDQ-39 between two groups before and after treatment （±s）

表4 2 組治療前后TUGT、PDQ-39 比較（±s）Table 4 Comparison of TUGT and PDQ-39 between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n TUGT／s PDQ-39 評分治療后68.41±27.281）63.39±28.311）2）21 20治療前45.63±5.64 45.23±4.57治療后41.43±5.671）34.64±5.341）2）治療前73.72±27.14 74.62±27.35

4 討 論

4.1 視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣可有效改善帕金森病患者步行功能和平衡能力

帕金森病患者隨著病情的不斷進展，會出現(xiàn)不同程度的運動性遲緩、平衡障礙及姿勢控制能力下降等癥狀。 有研究表明，不斷的運動和學(xué)習(xí)可以誘導(dǎo)退行性病變部位神經(jīng)再生，這種神經(jīng)可塑性是帕金森病康復(fù)的神經(jīng)基礎(chǔ)［13］，肌肉牽拉和平衡運動可以刺激帕金森患者大腦神經(jīng)中樞皮質(zhì)功能的重新建立。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后UPDRS-Ⅲ評分、AP-SD、ML-SD、TUGT 時間均明顯減少，且觀察組UPDRS-Ⅲ評分、AP-SD、ML-SD、TUGT 時間均明顯比對照組更低。這提示，視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣可有效改善帕金森病患者步行功能和平衡能力。 人體的平衡需要感覺及運動系統(tǒng)共同參與完成，平衡功能對步態(tài)穩(wěn)定性起著非常重要的作用。 有研究顯示，脊髓小腦不斷接受大量視覺信息輸入，經(jīng)過信息整合、輸出，可以調(diào)控運動系統(tǒng)，激活脊髓小腦，進而穩(wěn)定軀干的核心［14］，提高平衡和運動能力。 《歐洲帕金森病物理治療指南》認(rèn)為，呼吸功能雖不是核心功能，但對帕金森病物理康復(fù)非常有價值。 膈肌和腹肌作為主要的呼吸肌，也是重要核心肌群之一，其在運動中可以對呼吸和軀干的穩(wěn)定性進行雙重調(diào)節(jié)［15］。 帕金森病患者常規(guī)平衡康復(fù)方法主要是治療師通過手法被動或主動訓(xùn)練患者平衡功能，而忽略了視覺和呼吸配合導(dǎo)引術(shù)訓(xùn)練對平衡功能的影響。 本研究通過視覺追蹤訓(xùn)練強化帕金森病患者脊髓小腦的視覺信息輸入，可以幫助帕金森病患者在大腦中樞建立一種正反饋機制，幫助患者提高平衡功能和運動能力；此外，通過吹、呼、嘻、呵、噓、呬六字訣訓(xùn)練，配合肢體導(dǎo)引訓(xùn)練，可以增加膈肌和腹肌的功能，有助于帕金森病患者的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等加快運行，促進臟腑功能恢復(fù)。 六字訣訓(xùn)練還可以改善心肺功能，為帕金森病患者提供足夠的血氧，增加氧氣利用率，提高耗氧量，加速其體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的氧化分解，為機體康復(fù)運動提供能量［16］。

4.2 視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣可有效改善帕金森病患者生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是指人們在健康、衛(wèi)生、精神以及物質(zhì)方面對生活的滿意狀態(tài)。 對于帕金森病患者而言，健康和精神方面的追求，是改善他們生活質(zhì)量的關(guān)鍵。 帕金森病患者除有運動、平衡、呼吸、睡眠障礙外，可能還伴一定程度的焦慮和抑郁。 其中，運動和平衡功能障礙是限制生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后PDQ-39評分明顯降低，觀察組PDQ-39 評分比對照組明顯更低。 這提示，視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣可有效改善帕金森病患者生活質(zhì)量。 在視覺追蹤訓(xùn)練過程中，帕金森病患者的上行感覺系統(tǒng)、下行運動系統(tǒng)及核心的控制被不斷地強化和整合。 患者的姿勢控制，特別是核心控制能力提高后，對促進步行和生活功能的恢復(fù)有重要意義。 這與HARVEY 等［17］研究結(jié)果一致。 此外，六字訣訓(xùn)練通過呼吸吐納可有效激活帕金森病患者機體的迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)興奮可以改善患者的焦慮、抑郁以及睡眠障礙［18］，進而改善患者日常活動的能力。

5 小 結(jié)

視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合六字訣可以有效改善帕金森病患者運動功能和生活質(zhì)量。 但本研究還存在樣本量較小，未對患者進行出院后隨訪等不足之處，下一步研究還需要開展大樣本隨機對照試驗，并加強出院后隨訪，以明確其確切療效，為帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)提供可借鑒的依據(jù)。