急性ST段抬高型心肌梗死關(guān)鍵救治時間節(jié)點(diǎn)研究進(jìn)展

葛 潔 秦中勝

長治醫(yī)學(xué)院附屬晉城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,山西省晉城市 048000

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發(fā)病機(jī)制為冠狀動脈粥樣斑塊破裂而致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮下膠原暴露，引起血小板黏附、聚集和血栓形成，從而導(dǎo)致罪犯血管急性閉塞引起心肌嚴(yán)重缺血壞死。早期、快速并完全地開通梗死相關(guān)動脈(Infarct related artery，IRA)，恢復(fù)心肌血流灌注，是改善急性STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]，目前直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是由國際指南推薦用于心肌再灌注治療的首選策略。既往研究表明將門球時間(Door-to-balloon time，DTBT)控制在90min以內(nèi)能夠保證急性STEMI患者從PPCI治療中獲取最大利益，但近年來亦有研究發(fā)現(xiàn)縮短DTBT并沒有如期降低病死率[2]，類似的研究結(jié)果對DTBT作為急性STEMI患者臨床預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)提出了質(zhì)疑。最新研究發(fā)現(xiàn)總?cè)毖獣r間(Total ischemic time，TIT)與心肌梗死面積呈線性相關(guān)，是急性STEMI患者預(yù)測病死率的最強(qiáng)因子之一[3]。

1 總?cè)毖獣r間(TIT)及各時間節(jié)點(diǎn)

TIT是指從患者出現(xiàn)胸痛等心肌缺血癥狀至首次球囊擴(kuò)張開通IRA的時間，根據(jù)不同就診途徑，主要包括以下時間段：(1)發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間(Symptom onset-to-first medical contact time，So-to-FMC)；(2)首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間(First medical contact-to-balloon time，F(xiàn)MC-to-B)；(3)發(fā)病至入門時間(Symptom onset-to-door time，So-to-D)；(4)DTBT；(5)發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張時間(Symptom onset-to-balloon time，SO-to-B)，該時間段等同于TIT，具體見圖1。在過去20年間，國內(nèi)外學(xué)者對這些時間節(jié)點(diǎn)與STEMI患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，并對急性STEMI患者的救治提出了很多時間標(biāo)準(zhǔn)，為STEMI患者救治工作提供了理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1.1 門球時間(DTBT) DTBT是指患者入醫(yī)院大門至首次球囊擴(kuò)張開通IRA的時間，最早由美國心臟病學(xué)會提出。自心肌再灌注治療開展以來，為了更好地評估急診PPCI治療與患者預(yù)后的關(guān)系，國內(nèi)外研究者都致力于門球時間長短對急診PPCI術(shù)后患者預(yù)后的影響。大量研究表明DTBT與急性STEMI患者的預(yù)后及病死率相關(guān)，且控制DTBT≤90分鐘能夠保證STEMI患者從PPCI治療中獲取最大利益。2003年歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC) 指南[4]和 2004年美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)/美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology，ACC)STEMI管理指南[5]均明確指出DTBT標(biāo)準(zhǔn)為≤90min，即STEMI患者入醫(yī)院大門后90min內(nèi)行球囊擴(kuò)張開通IRA能獲得更大利益。然而Daniel S Menees等[6]對2005年7月—2009年7月美國國家心血管數(shù)據(jù)庫所注冊登記的96 738名STEMI患者DTBT與病死率相關(guān)性的分析，令人意外地發(fā)現(xiàn)，雖然DTBT逐年縮短，但住院死亡率和近期死亡率并沒有如預(yù)期一般隨著DTBT的縮短而下降。減少DTBT僅縮短了心肌梗死患者院內(nèi)救治延誤時間，如果患者入院以前已經(jīng)延誤很長時間，即使將DTBT控制在90min以內(nèi)，患者亦達(dá)不到預(yù)期治療效果，鑒于此，2013年ACC急性STEMI管理指南將救治時間節(jié)點(diǎn)由DTBT提前為FMC-to-B時間。而2012年ESC指南[7]和2014年ESC/歐洲心胸外科協(xié)會(European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS) 心肌血運(yùn)重建指南[8]則提出了更嚴(yán)格的DTBT標(biāo)準(zhǔn)，即在有條件開展PPCI的醫(yī)療中心，其DTBT最好≤60min。近年來，Park J等[9]研究證實縮短DTBT與生存獲益顯著相關(guān)，DTBT<45min組比>90min組的死亡風(fēng)險更低(校正危險比 0.3；95%CI 0.19～0.42，P<0.01)，且DTBT每減少30min，1年死亡率持續(xù)降低(90min VS 60min，ARR 2.4%；60min VS 30min，ARR 2.0%)。然而，F(xiàn)oo CY等[10]研究表明，雖然急性STEMI患者DTBT延誤與不良結(jié)局風(fēng)險較高有關(guān),較長的DTBT具有較高的短期死亡率和中長期死亡率，但DTBT與死亡風(fēng)險并非線性關(guān)系；在癥狀發(fā)生后的早期和晚期，DTBT與短期死亡率的相關(guān)性是不同的，院前延遲較短者的DTBT與短期死亡率的相關(guān)性更強(qiáng)。由此可見，DTBT能否準(zhǔn)確預(yù)測STEMI患者預(yù)后，與患者院前延誤時間顯著相關(guān)。

1.2 首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間(FMC-to-B) FMC-to-B時間是指STEMI患者首次接觸醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療干預(yù)(包括患者自行就診于急診科或急救人員到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場)至球囊擴(kuò)張IRA的時間。國內(nèi)外指南均要求對疑似STEMI的胸痛患者應(yīng)在FMC后10min內(nèi)記錄心電圖，故研究中一般將首份心電圖記錄時間作為首次醫(yī)療接觸時間，本時間段主要針對醫(yī)療系統(tǒng)延誤，不僅包括院內(nèi)延誤時間，還包含了部分院前延誤時間。研究表明FMC-to-B時間每增加1h，死亡率將增加10%，2013版ACCF/AHA指南建議控制FMC-to-B時間<90min[11]。2017年ESC指南明確指出STEMI的診斷與治療應(yīng)始于首次醫(yī)療接觸(First medical contact，F(xiàn)MC)，并將FMC明確定義為醫(yī)生、護(hù)理人員或其他訓(xùn)練有素的醫(yī)療急救人員對患者進(jìn)行心電圖檢查和解讀、對患者進(jìn)行評估并提供初步干預(yù)的時間點(diǎn)，同時摒棄DTBT，而將“STEMI診斷”作為再灌注策略的0點(diǎn)，即“time 0”，所謂“STEMI診斷”是指存在缺血癥狀的患者心電圖被解讀為存在ST段抬高或相應(yīng)改變,并以STEMI診斷至PPCI時間<60min作為救治時間標(biāo)準(zhǔn)[12]。2019年中國指南[1]建議，患者自行就診于可行PPCI的醫(yī)院，應(yīng)在FMC后90min內(nèi)完成PPCI治療；經(jīng)救護(hù)車收治入院的STEMI的患者，應(yīng)在FMC后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心并完成PPCI治療(即FMC至導(dǎo)絲通過IRA時間<120min)。近年來通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心，F(xiàn)MC-to-B時間有所縮短，但是FMC-to-B時間達(dá)標(biāo)率仍較低。

1.3 發(fā)病至入門時間(So-to-D) So-to-D時間是指患者發(fā)生心肌缺血癥狀至醫(yī)院大門的時間，主要反映了院前延誤。若患者自行來院，該時間段主要反映患者自身就醫(yī)延誤時間；如患者通過呼叫120急救轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，該時間段不僅包括120到發(fā)病現(xiàn)場之前患者自身延誤，也包括了120轉(zhuǎn)送的院前醫(yī)療延誤。有研究表明，老年、女性和心肌缺血恢復(fù)是So-to-D時間延遲的獨(dú)立因素，使用急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(Emergency medical services，EMS)是縮短So-to-D時間的主要因素，而縮短So-to-D時間可以進(jìn)一步減少TIT[13]，從而改善患者預(yù)后。

1.4 發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間(So-to-FMC) So-to-FMC時間是指患者出現(xiàn)胸痛等心肌缺血癥狀至首次接受醫(yī)療干預(yù)的時間。2014年Danchin N等[14]對法國2000—2010年間心肌梗死注冊資料進(jìn)行分析研究發(fā)現(xiàn)SO-to-FMC≤60min組的病死率較SO-to-FMC>60min組明顯降低。劉佩林等[15]通過研究分析發(fā)現(xiàn)SO-to-FMC≤60min組的DTBT和TIT均顯著短于SO-to-FMC>60min組，SO-to-FMC占TIT比例顯著低于SO-to-FMC>60min，且DTBT達(dá)標(biāo)率明顯高于SO-to-FMC>60min組。李艷珍等[16]的研究也證實了STEMI患者SO-to-FMC時間越短，越早進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)，之后的FMC-to-B時間、DTBT及TIT均相應(yīng)縮短，尤其是DTBT及TIT縮短更明顯。Wei TF等[17]對2011年8月—2016年4月就診于解放軍306醫(yī)院的341名STEMI患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，So-to-FMC時間≤90min組患者術(shù)后30d的病死率、1年病死率、4.5年累積病死率及出院后1年的不良心血管事件發(fā)生率均低于So-to-FMC時間>90min組，縮短So-to-FMC時間可顯著降低短期和長期死亡率、減少不良心血管事件，并改善急性STEMI患者預(yù)后。綜上可知，So-to-FMC時間可作為急性STEMI患者急救效果的評價指標(biāo)，該時間段主要體現(xiàn)了患者自身延誤。有研究表明患者自身延誤主要是因為患者心梗癥狀不典型或患者對心肌梗死的癥狀及危害認(rèn)識不足[18]。此外，學(xué)歷、是否醫(yī)保、性別等都是影響患者決定呼救的主要因素。Wang MW等研究發(fā)現(xiàn)通過社區(qū)干預(yù)，So-to-FMC時間明顯低于非社區(qū)干預(yù)組，且社區(qū)干預(yù)組1.5年主要不良心血管事件發(fā)生率和2年死亡率均低于非社區(qū)干預(yù)組[19]。所以要想縮短So-to-FMC時間，提高STEMI患者救治成功率和改善患者預(yù)后，必須對大眾進(jìn)行普及教育，完善社區(qū)干預(yù)措施，并讓醫(yī)保惠及更多群眾。

1.5 發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張時間(SO-to-B) SO-to-B時間理論上等同于總?cè)毖獣r間，是指患者發(fā)生急性冠狀動脈閉塞癥狀(急性胸痛或心肌缺血)到首次球囊擴(kuò)張IRA的時間。研究指出冠狀動脈急性閉塞>18min, 心肌細(xì)胞自內(nèi)膜開始逐步發(fā)生壞死,20～40min即可出現(xiàn)不可逆性損傷，閉塞3h梗死區(qū)超過2/3的心肌壞死，閉塞6h可達(dá)到透壁性心肌壞死[20]。也有研究表明心肌總?cè)毖獣r間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，總?cè)毖獣r間每延長30min，死亡風(fēng)險將增加7.5%，SO-to-B時間與患者病死率顯著相關(guān)[21]。Denktas AE等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將總?cè)毖獣r間控制在120min以內(nèi)患者獲益最顯著，并指出急性心肌梗死的救治時間不應(yīng)僅僅局限于DTBT、FMC-to-B時間及So-to-FMC時間等個別急救時間段，而應(yīng)縮短TIT。故2013年ACCF/AHA指南[11]在救治時間延遲方面較舊版指南要求更高，明確指出TIT應(yīng)控制在120min之內(nèi)。最新的研究中，Solhpour A等[23]發(fā)現(xiàn)，So-to-B 時間相對于 DTBT能更好地預(yù)測STEMI患者30d的死亡率及心肌梗死面積,這更加證實了TIT作為預(yù)測STEMI預(yù)后指標(biāo)的可靠性。Alsamara M等[24]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，盡管DTBT是一個成熟的臨床參數(shù)，但So-to-B 時間可能是預(yù)測急性STEMI患者預(yù)后更為準(zhǔn)確的因子。就目前來看，國內(nèi)外對TIT<120min的達(dá)標(biāo)率仍較低，因此我們需要作出更多的努力來盡可能地減少TIT，盡早地對STEMI患者施行再灌注治療，最大限度地挽救瀕死心肌，改善心梗患者臨床預(yù)后及降低病死率。

2 小結(jié)

綜上所述，STEMI患者急性胸痛發(fā)作后到心肌再灌注總?cè)毖獣r間的延誤，包括患者自身延誤和醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)延誤，后者又包括院前延誤和院內(nèi)延誤。DTBT作為總?cè)毖獣r間的一部分，近20年來一直受到國內(nèi)外心血管領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注和重視，然而大部分情況下院前延誤時間卻成為急性心肌梗死患者救治的盲區(qū)，因此縮短 DTBT僅是減少了院內(nèi)延誤，并不一定會顯著縮短TIT。所以，為了提高STEMI患者的生存率，2017年ESC發(fā)布的STEMI管理指南中摒棄了 DTBT，而更加強(qiáng)調(diào)了TIT[12]。近年來國內(nèi)外研究者也紛紛把更多的精力和注意力轉(zhuǎn)移到TIT上，TIT可能會取代DTBT成為STEMI患者預(yù)后的最佳預(yù)測因子。然而，要想提高TIT<120min的達(dá)標(biāo)率，必須進(jìn)一步縮短So-to-FMC時間，這就需要繼續(xù)完善區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心以及普及急性心梗相關(guān)知識，提高大眾對STEMI的認(rèn)識，早期識別心肌梗死癥狀，及時就醫(yī)。