神經內鏡經冠狀縫前及外側裂入路治療高血壓腦出血的臨床療效觀察

王 利 李 虎 李 寧

1 江蘇省連云港市贛榆區人民醫院 222100； 2 連云港市第一人民醫院

高血壓腦出血指長期血壓升高引起的腦部血管病變，進而導致腦實質出血，常見于中老年人群，具有較高的發病率、致殘率、致死率，且近年來呈現上升趨勢，給人們的身體健康造成嚴重威脅[1-2]。該疾病發病前無典型臨床癥狀，因出血部位的差異及出血量的不同，患者臨床癥狀存在較大差異，輕癥者表現為頭暈、惡心，重癥者出現肢體偏癱、意識模糊，甚至危及生命。臨床依據疾病嚴重程度，建議Ⅲ級高血壓腦出血患者采取手術治療，以清除血腫為主要目的，但手術過程易造成神經功能受損，因此，降低手術對機體的損傷，改善患者預后具有重要意義[3-4]。神經內鏡相比于傳統開顱手術創傷小，并發癥少，已廣泛應用于各類腦部疾病治療中，但手術過程中不同入路途徑對治療效果影響較大[5-6]。外側裂及冠狀縫前入路為治療高血壓腦出血常用的兩種方法，臨床治療均取得了一定效果，但關于兩種入路途徑的治療效果比較未見報道。本文對神經內鏡下兩種入路途徑的臨床療效進行了系統分析，旨在為臨床更好地治療高血壓腦出血提供參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2019年10月在本院神經外科接受治療的68例高血壓腦出血患者為觀察對象。(1)納入標準：①符合該疾病的診斷標準；②昏迷評分高于5分；③疾病評級為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；④未出現全身出血癥狀。(2)排除標準：①伴有心、肝、腎等臟器功能異常者；②伴有其他出血性疾病者；③年齡>75歲。將患者隨機分為兩組，每組34例。觀察組中男19例，女15例，平均年齡(55.41±10.23)歲，平均病程(6.74±1.67)年，平均血腫量(48.57±10.24)ml，昏迷評分(10.37±2.95)分；對照組中男17例，女17例，平均年齡(54.79±10.62)歲，平均病程(6.51±1.64)年，平均血腫量(49.02±10.14)ml，昏迷評分(10.41±2.82)分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 術前所有患者按規定接受檢查，手術部位清洗，消毒。觀察組：患者仰臥，頭偏向另一側，切口定位在發際內跨外側裂弧形處，長度約為5cm，將骨孔鉆成約2.5cm的骨窗，將硬腦膜打開，露出外側裂中段，沿側裂額葉分離血腫。在神經內鏡下，采用電凝及吸引器聯合清除血腫并止血，腔壁可用明膠海綿薄片覆蓋，當操作區無出血時，撤出神經內鏡及手術器材，逐層縫合。對照組具體手術方法為：患者仰臥，在縫前2cm處，開切口2.5cm，操作時避開皮層血管電凝腦組織，鉆骨孔，下2cm骨瓣，將硬膜懸吊。采用電凝及吸引器聯合清除血腫并止血，可覆蓋止血紗布止血，手術完成后，逐層縫合。術后采用常規鎮痛方法，控制血壓，以脫水手段降低顱內壓，同時維持電解質平衡，監測生命體征，所有患者手術6h后復查腦部血腫狀態，出院后1年內定期隨訪。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者術前及術后1周顱內壓：采用顱內壓監測儀監測；(2)對比兩組血腫清除率：血腫清除率(%)=清除血腫/總血腫×100%；(3)對比兩組術后腦水腫情況：采用CT計算，具體公式為：長×寬×π/6×層面；(4)對比兩組昏迷時間：即患者術后至自行蘇醒的時間。(5)采用神經功能缺損評分表評價患者治療前及治療后3、6個月時的神經功能狀態，分數越高表示神經功能受損越嚴重。(6)采用日常生活能力表評價患者治療前及治療后3、6個月時的生活能力，從行走、用食、如廁、洗澡等行為方面進行綜合評價，分數越低表示生活能力越差。

1.4 療效評價標準 痊愈：臨床癥狀全部消失，血腫減少90%以上，神經功能受損減輕90%；顯效：臨床癥狀基本消失，血腫減少50%～90%，神經功能受損減輕51%～89%；有效：臨床癥狀顯著減退，血腫減少20%～50%，神經功能受損減輕19%～50%；無效：臨床癥狀無顯著減退，血腫無顯著減少，神經功能受損減輕低于18%。總有效率指有效、顯效及痊愈人數占各組研究對象的比例。

2 結果

2.1 兩組患者顱內壓、血腫清除率、術后腦水腫及昏迷時間比較 術后1周兩組患者顱內壓均低于術前，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組血腫清除率高于對照組，術后腦水腫及昏迷時間低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者顱內壓、血腫清除率、術后腦水腫及昏迷時間比較

2.2 兩組患者手術前后神經功能和日常生活能力比較 術前兩組間神經功能障礙及日常生能力比較無統計學差異(P>0.05)，術后與術前比較神經功能評分均呈現降低趨勢，日常生活能力顯著提高，且觀察組優于對照組 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后神經功能和日常生活能力比較分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療的總有效率為94.12%，顯著高于對照組的76.47%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

近年來隨著人口老齡化的加劇及生活方式的改變，高血壓發病率呈逐年上升趨勢，該疾病常伴有多種并發癥的發生，其中長期高血壓誘發的腦部出血疾病為最嚴重并發癥之一。臨床將高血壓腦出血分為四級，一、二級患者病情較輕，根據具體出血量，大多采取藥物控制治療；四級病情較重，手術存在較大風險，因此主要建議三級患者接受手術治療。手術主要以清除血腫，降低顱內壓及病死率為目的，根據病灶部位不同，手術入路及療效也具有較大差別。傳統治療方法為開顱手術，該方法具有一定的治療效果，但術后并發癥較多，隨著醫療水平的發展，微創手術逐漸應用于高血壓腦出血治療中，神經內鏡下手術治療與傳統治療方法比較，術后并發癥及對神經功能損傷顯著降低，但目前關于神經內鏡下手術入路對治療效果及術后并發癥的影響研究較少[7-8]。本文觀察了基底節區神經內鏡下冠狀縫前入路及外側裂入路的治療效果。

高血壓腦出血嚴重影響血管神經，導致患者神經功能受損，神經內鏡方法可顯著降低對患者神經功能的損傷，顯著提高治療效果[9-11]。外側裂入路為自然裂隙，方便觀察，便于釋放腦脊液，可有效降低顱內壓，降低手術中腦組織損傷的風險。本文結果顯示觀察組術后神經功能損傷顯著降低，原因可能是入路部位縫隙較寬，手術過程中對周圍結構及神經功能損傷較小。研究報道經天然縫隙入路手術清除血腫率更高，創傷更小。本文結果與上述研究一致，觀察組術后血腫清除率顯著高于對照組，同時術后顱內壓及腦水腫低于對照組，治療效果更好，提示外側裂入路手術方法更佳。為了充分討論兩種手術入路方式對患者的影響，本文觀察了術后3個月及6個月時患者的日常生活能力，結果顯示接受外側裂入路治療的患者術后日常生活能力更好。但本文病例數有限，術后觀察時間較短，后期將擴大樣本量，延長術后觀察時間，以期為臨床治療提高更好的參考。

綜上所述，兩種入路方式治療高血壓性腦出血均有一定的療效，外側裂入路方式對神經功能損傷更小，效果更好，可作為優先選擇方式應用于臨床治療。