麥默通微創旋切術治療觸診陰性乳腺腫瘤中的應用

郁 飛 馬 俊 管步高 穆四清 黃德松 王志家

江蘇省金湖縣人民醫院普外科 211600

女性乳腺腫瘤是臨床診治工作中的常見病、多發病，且發病率有逐年增高的趨勢。雖說乳腺腫瘤以良性腫瘤居多，仍有部分女性在隨訪過程中承受著一定的心理壓力。目前的治療方法仍以手術切除為主，傳統的手術方法手術創傷較大，會在乳房表面留下大小不等的手術疤痕，有的甚至會影響乳腺的外形。隨著人們生活水平的提高，女性同胞對乳腺的美容手術要求也越來越高。自1994年麥默通微創旋切術被美國學者首次臨床應用后，已有200多萬例患者接受了該項術式[1]，它以手術切口小、幾乎不影響乳房美觀等優點越來越多地被患者所接受。部分乳腺腫瘤由于位置較深、質地較軟、體積較小等因素在乳房表面不易觸及，有學者提出乳腺觸診陰性腫塊應首選應用麥默通微創旋切術。我院自2016年起應用該項術式，收到了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年6月收治160例乳腺觸診陰性的乳腺腫瘤患者，隨機分為觀察組與對照組，各80例，所有患者均為同一手術組收治，經醫院倫理委員會批準，簽訂知情同意書。所有的患者均為女性，并且由乳房觸診陰性，排除位于近乳頭、乳暈和大血管處，以及高度懷疑惡性腫瘤患者。回顧性分析患者的臨床資料，觀察組年齡20～46歲，平均年齡(36.21±6.04)歲，腫瘤大小5～25mm之間，平均大小(14.05±4.77)mm。對照組年齡23～50歲，平均年齡(38.12±7.78)歲，腫瘤大小8～28mm之間，平均大小(15.08±4.9)mm。術后快速病理均提示良性腫瘤。兩組患者的年齡、腫瘤大小以及病理類型均無統計學差異(P>0.05)。

1.2 手術方法 對照組采取傳統開放手術，術前均予以B超定位做好標記，預計難度較大、位置較深者用細針穿刺定位，患者取仰臥位，手臂外展，消毒鋪單后利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚、皮下組織、乳腺組織，尋及腫塊完整切除，切除后送快速病理，嚴密止血后依次縫合切開乳腺組織、皮下組織，皮內縫合皮膚。觀察組采取B超引導下的麥默通微創旋切術，術前B超定位腫瘤所在位置并做好標記，并選取離腫瘤較近、切口較隱蔽部位并標記，患者取仰臥位，患側肩背部抬高，手臂外展90°，消毒鋪單后，用生理鹽水、利多卡因、腎上腺素混合物作為麻醉劑，切口處先行局部浸潤麻醉，細長針在B超引導下穿至腫瘤下方、胸大肌與乳腺間隙、針道行徑處注入麻醉藥物，麻醉成功后B超引導麥默通旋切刀置于腫瘤下方切除腫瘤，并在術中調整刀頭、刀槽位置多次旋切以確保腫瘤完整切除。真空抽吸術野積血后退刀。術后標本送快速病理。并在腫瘤、進刀部位墊棉墊，彈力繃帶加壓包扎24～48h予以止血。出血較多的患者可在術中予腫瘤及進刀處按壓10～15min。

1.3 觀察指標 對比分析兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、術后并發癥、術后隨訪原位復發率、住院天數、患者滿意率等指標。術后疼痛按照NRS評級法：0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。滿意率為患者對美容的滿意比例。

2 結果

觀察組在手術時間、切口長度、術中出血量、切口疼痛情況(觀察組輕度疼痛59例，中度疼痛19例，重度疼痛2例；對照組輕度疼痛45例，中度疼痛22例，重度疼痛13例)、術后并發癥情況(觀察組發生術后皮膚淤斑2例，無切口感染等其他并發癥發生；對照組發生術后皮膚淤斑4例，局部血腫5例，切口感染2例，切口愈合不良6例，切口疼痛4例)以及術后滿意度方面均優于對照組(P<0.05)，而兩組在住院時間、術后原位復發情況(兩組術后隨訪6～12個月，均無原位復發病例)方面無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組觀察指標對比

3 討論

隨著醫療技術水平的飛速發展，手術微創化已成為現代醫學治療的發展趨勢。乳腺腫塊的微創手術在近年來也發展迅速，經B超引導下的麥默通微創旋切術已在臨床治療中廣泛應用，成為乳腺良性病灶切除、乳腺病活檢診斷的標準方法[2]。

觸診陰性的乳房腫塊行傳統的開放手術難度相對較大，由于其體積相對較小，質地相對較軟，部分腫塊位置較深，從而造成手術難度加大，出血量增多，部分患者需擴大切口才能尋及并切除腫塊，不僅延長了手術時間，而且加劇了患者的手術創傷。有少部分病例由于腫塊質地與周圍乳腺組織相似難以區分，手術者不得不擴大切除病變區域取得完整切除腫塊的效果，嚴重者甚至出現病灶未被切除可能，給患者及手術醫師造成了一定的心理損害。B超引導下的麥默通微創旋切術成功解決了上述難題，在體積較小、位置較深腫瘤的診治方面有獨特的優勢：精準的定位、引導功能，及時、準確地反映腫瘤的切除完整度，從而減少了腫瘤殘留的可能；該術式無須手術縫線縫合，避免了異物遺留，無電刀使用所導致的周圍組織的熱損傷發生，降低了手術切口感染、重度疼痛的發生率。對于患側乳房多發腫瘤在一定條件下可以一個切口切除多個腫瘤，進一步體現了其在診治乳腺腫瘤方面的優勢[2]。

該術式對手術者的技術要求較高，手術的主要并發癥表現為術后出血及血腫形成[3]。術中B超定位時避免損傷腫塊周圍較大血管；局麻藥中加入少量的腎上腺素；將麻藥注入乳腺與胸大肌間隙充分抬起病變乳腺，避免誤穿損傷胸大肌；刀頭進針精準，避免多次穿刺；術后吸盡殘腔積血；術后發現出血較多時局部壓迫10～15min，適當延長彈力繃帶加壓包扎時間等都是有效減少術后出血及血腫形成的有效措施。

麥默通行乳腺腫瘤微創旋切術存在的最大爭議是否能做到腫瘤的完整切除，因此手術適應證的把握尤為重要。結合先前學者[4]以及筆者自身的手術經驗認為腫瘤應不超過3.0cm。旋切刀的針道盡量選擇與乳腺導管平行的方向，減少對乳腺導管的損傷，對未婚育的年輕女性尤為重要。針道的方向盡量與腫瘤的長軸平行，使得腫瘤長徑置于刀槽內，減少對周圍正常組織的損傷。刀槽應插入腫瘤底部，進行調整角度多次旋切達到完整去除病灶的目的[5]。

有部分學者嘗試應用麥默通旋切術治療較大乳腺腫瘤的治療，同樣取得滿意的療效[6]。也有學者應用該技術行早期乳腺癌的微創治療[7]，但惡性腫瘤的浸潤性生長特點，微創旋切術會破壞惡性腫瘤的完整性，有造成腫瘤種植轉移的可能[8]，使該項術式在治療乳腺惡性腫瘤的應用上飽受爭議。

綜上所述，B超引導下麥默通微創旋切術在觸診陰性乳腺腫塊手術治療上具有手術時間短、出血少、創傷小、并發癥少、美容效果好等技術優勢，值得臨床推廣應用。隨著超聲等診斷技術、手術技術的進步，相信手術適應證會進一步增寬。