克氏針微創閉合穿針近端預彎治療鎖骨中段骨折

向湘華 孔祥標 張細祥 汪若波 吳天然

福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院，福建省泉州市 362000

鎖骨骨折是常見的骨折之一，占全身骨折的6%左右[1]。鎖骨骨折后因解剖關系及重力原因，近折端經常向后上移位，遠折端向相反方向移位。移位的成人鎖骨骨折是很嚴重的創傷，損傷后骨不連可造成進行性的肩部疼痛、畸形、功能障礙及血管神經并發癥。我院采用克氏針閉合穿針治療鎖骨骨折，歷經第一代傳統《經皮穿針內固定治療鎖骨粉碎性骨折》[2]、第二代改良《閉合穿針后兩端折彎治療鎖骨中段不穩定性骨折》[3]，取得良好效果。在這些基礎上，筆者進一步改進，發展出第三代技術即克氏針穿針近端預彎治療鎖骨中段骨折，效果滿意，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年7月于我院采用閉合復位克氏針穿針治療鎖骨中段骨折83例，按就診順序隨機分為閉合穿針近端預彎組(治療組)與閉合穿針兩端折彎組(對照組)，手術均為同一組醫師操作，克氏針均為上海優科骨科器材有限公司提供，型號均為2.5mm×250mm。其中治療組43例，年齡14～72 歲；橫斷骨折6例，粉碎性骨折30 例，斜形骨折7例。對照組40 例，年齡15～72 歲；橫斷骨折6例，粉碎性骨折29例，斜形骨折5 例。兩組臨床資料比較，無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 治療方法

1.2.1 閉合穿針后兩端折彎：患者取仰臥位，患肩后墊軟枕或沙袋，術區常規消毒鋪巾，用鎖骨鉗在距兩斷端分別約1cm處鉗夾鎖骨，采用鉗夾端提拔伸等方法將遠折端繞于皮下，觸摸到遠斷端后，以1枚2.5mm克氏針經皮插入，探尋到遠折端髓腔后將克氏針以骨錘打入，至其頂住皮質后，改用電鉆鉆出外側皮質并穿出皮膚，克氏針近端剪斜面并挫平，退出克氏針與斷端平齊[2-3]，復位骨折后將克氏針擊入近端髓腔頂住皮質、鉆出內側皮質、穿出皮膚，折彎遠端、挫平并埋入皮下，再折彎近端并剪去多余針尾，埋入皮下，縫合內外側小切口。

1.2.2 閉合穿針近端預彎：鎖骨外側端逆行穿針法同上，但克氏針在退出前預先折彎近端并且不需要穿出內側皮質。具體為在將近端克氏針針尾剪成斜面并挫平后，在距近端針尾1cm左右預先折彎克氏針約20°(折彎角度視髓腔大小而定，見圖1)，折彎方向與克氏針斜面方向一致，外側端做標記以標示折彎方向，手動退出克氏針至外側骨折平面，復位骨折斷端并囑助手維持，主刀用手柄送入克氏針至近端髓腔內，如遇阻力可旋轉克氏針方向，阻力較大時提示克氏針已經頂住內側皮質，此時可C臂透視證實克氏針是否頂住內側皮質，折彎外側克氏針并埋入皮下，縫合外側小切口。

圖1 治療組術中近端克氏針退出前預彎，箭頭示預彎處

1.2.3 術后管理及康復訓練：兩組均采用《骨傷科微創技術案例評析》中介紹的鎖骨骨折術后管理及康復方法。即要求患者術后平臥位，禁止側臥、聳肩。術后1周內，要求起臥時由陪護人員協助攙扶胸背部正中，防止太急或暴力撞擊導致斷端再錯位、斷針、退針等；術后無痛狀態下即可行患側腕關節以遠功能鍛煉，4d后于床上行患側肘關節不負重屈伸訓練，1周后從30°-0°-30°范圍開始行肩關節“鐘擺樣”前后擺動訓練，2周后可于俯腰90°情況下行無痛的肩關節環繞訓練，1個月后患肩于站立位面墻行無痛的“爬墻”訓練[4]。3個月后視病情取克氏針。

1.2.4 術后中醫辨證論治：兩組術后均按骨折三期辨證方法，早期給予桃紅四物湯加減口服以活血化瘀、行氣止痛，中期給予和營止痛湯加減口服以和營止痛、接骨續筋，晚期按辨證論治分別給予補益氣血、肝腎、強筋壯骨等處理。

1.3 觀測指標 記錄兩組術中切口數量、切口長度、手術時間、出血量、骨折愈合時間、術后并發癥、二期取克氏針手術時間，肢體功能恢復情況。肢體活動功能評分依據JOA肩關節功能評分標準[5]。

2 結果

2.1 兩組術中情況對比 治療組在切口數量、切口總長度、手術時間、術中出血量等方面明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中情況對比

2.2 兩組骨折愈合時間、術后功能比較 兩組骨折在愈合時間方面無顯著性差異，治療組術后肩關節功能恢復優于對照組，但無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組骨折愈合時間、術后功能比較

2.3 兩組術后并發癥對比 治療組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥對比(n)

2.4 兩組二次內固定取出時間比較 治療組骨折愈合后二次取出內固定的手術時間為(6.28±2.229)min，短于對照組的(8.07±1.347)min(P=0.000<0.05)。

2.5 兩組病例X線片對比 治療組術前、術后、內固定取出術后見圖2，術后X線片可見折彎的克氏針內側端頂住內側皮質髓腔側。對照組術前、術后、內固定取出術后見圖3，術后X線片可見克氏針內側穿出骨質并折彎約90°。

3 討論

3.1 鎖骨骨折的治療 傳統觀點認為鎖骨具有很強的修復能力，在發生骨折后能很快愈合，除了對癥處理外，不需要其他治療。隨著醫療技術、生活追求的提高及審美觀念的改變，人們對鎖骨骨折治療既要求有良好功能，又希望有美觀的外觀，同時要求提升治療過程中的舒適度。因此對鎖骨骨折的治療，力爭良好的復位，并要求維持這種復位，這不僅有利于美好的外觀，更重要的是恢復肩關節的功能。保守治療外固定時間長，對于移位性鎖骨骨折，復位后容易再移位，而移位的鎖骨骨折有畸形愈合、骨不連的可能。切開復位鋼板內固定治療鎖骨骨折雖為一種較理想的治療方法，但術后常留下明顯的疤痕，影響美觀，一些患者難以接受[6]；切開復位需要分離軟組織、剝離骨膜，影響骨折斷端血運，有骨不連的風險；切開復位后存在切口愈合不良、切口感染甚至骨感染等風險；切開復位鋼板固定費用較高。鎖骨骨折是“S”形管狀骨，適合應用克氏針進行曲線型多點固定[7]。利用具有彈性髓內針特性的克氏針，采用近端預先折彎方法，人為折彎克氏針，可以對鎖骨骨折很好地進行曲線型多點固定。微創閉合復位克氏針內固定治療鎖骨骨折即可以避免保守治療的痛苦和難以維持復位的缺點，也可以避免切開復位鋼板固定造成的外觀不良、骨不連等，其創傷小、愈合時間快、功能恢復滿意[8]，同時費用低，可減輕患者負擔。但克氏針本身承重有限，同時因為上肢的重力牽引，存在著斷針的風險。為了避免斷針，筆者積累了豐富的手術經驗，通過提高克氏針大小，選擇2.5mm克氏針，能滿足原鎖骨抗彎、抗扭強度，甚至可以超過30%[9]，結合上肢懸吊及術后管理，可以很好避免斷針。在采用第一代傳統閉合穿針過程中，發現克氏針因表面光滑、摩擦力小，對于髓腔寬大、骨質疏松等患者，術后容易出現克氏針向外側退針風險。為降低這種風險，我科改良出第二代閉合穿針即克氏針雙側折彎法，能很好防范克氏針向外側退針的風險。但鎖骨內側表面只有薄薄一層軟組織，對于瘦小者更容易觸及，雙側折彎的克氏針內側端容易激惹軟組織，致使局部出現紅腫、刺痛、切口感染，偶爾可發生克氏針向內側端退針頂穿內側皮膚突出皮外等缺點。為此，筆者發展出第三代閉合穿針技術，即近端預先折彎技術，很好地避免了上述缺點。

圖2 治療組(近端預彎)術前、術后、內固定取出術后

圖3 對照組(雙側折彎)術前、術后、內固定取出術后

3.2 克氏針微創閉合穿針近端預彎的優點 微創閉合穿針近端預彎相較于第二代雙側折彎，具有以下優點：(1)操作簡單，不需要穿出內側皮質、皮膚后再行折彎，節省手術時間，減少出血量，克氏針內側端無須穿出皮膚，減少術后感染的概率；(2)手術切口數量少，只有肩后外側長約0.5cm的1個切口，避免雙側折彎于鎖骨前內側胸前暴露部位再做1個切口，明顯更美觀；(3)折彎的克氏針近端針尾頂住內側骨皮質髓腔側，增大了與髓腔內的摩擦力，增加了克氏針退針阻力，有效防止退針；(4)避免雙側折彎后克氏針向近端退出突出于皮下、甚至突出內側皮膚，引起局部紅腫、疼痛、感染等；(5)術后取內固定時只需要局麻下于肩后外側原切口用持針器夾出即可，避免內側再做切口及內側折彎克氏針因留針過短而難以剪斷等，明顯縮短二次取出克氏針的手術時間。

3.3 克氏針微創閉合穿針近端預彎注意事項 (1)鎖骨鉗鉗夾部位要位于鎖骨骨質，切忌位于鎖骨下以避免損傷血管、神經；(2)遠端克氏針探尋髓腔時，需掌握力度，由淺入深，觸破到骨質后沿斷端探尋，以免過深損傷血管、神經甚至肺臟；(3)術中關鍵點為克氏針外側端逆穿后近端先折彎再退至骨折平面；(4)斷端復位判斷：鎖骨上面為較平坦面，以手指觸摸復位后骨折斷端上面如平坦則復位良好；(5)近端克氏針送入時以手柄手動送入，遇阻力則調整克氏針方向，以避免克氏針穿透近端骨皮質；(6)粉碎性骨折如果有夾于兩斷端之間且呈垂直鎖骨軸線的豎起狀態的游離小骨塊，對于此小骨折塊，術中閉合復位將其撫平的難度較大，術前需向病人充分告知，處理方法有術中小切口復位或術后待骨折愈合后再小切口切除此小骨塊，切忌不可術中強行用克氏針撬拔以免損傷血管神經；(7)對于髓腔細小者，折彎后克氏針可能存在難以穿過近斷端髓腔的困難，不宜強行使用本方法，可選擇第一代或第二代方法；(8)術中切忌反復穿針，反復穿針會讓克氏針針孔過大而松動，加大了克氏針退針的風險。

綜上所述，克氏針閉合穿針近端預彎作為微創術式，屬于髓內彈性多點固定模式，其具有創傷少、操作方法簡單、手術時間短、固定可靠、術后并發癥少、術后功能恢復好、外觀美好、內固定取出簡單、安全經濟有效等優點，是治療鎖骨中段骨折的一種較好方法，尤其對于不能接受因畸形愈合、手術切口疤痕而影響美觀的愛美人士，是一種理想方法。