光動力療法結合貝伐單抗玻璃體注射在年齡相關性黃斑病變患者中的應用

胡紅陽

湖北省宜昌市華廈眼科醫院特檢科 443000

年齡相關性黃斑病變(AMD)是一種退行性眼部疾病，發病率隨年齡增加而增高，嚴重影響患者生存質量[1]。AMD分為干性和濕性兩種類型，其中濕性AMD是造成視力障礙的主要原因[2]。臨床上多采用藥物治療，抗血管內皮生長因子藥物治療濕性AMD的效果得到證實，而仍有部分患者療效不佳[3]。光動力療法(PDT)可破壞異常新生血管，不會損傷正常組織，可輔助提升其他治療的效果，藥物與PDT聯合治療AMD成為研究熱點[4]。故本文主要探討PD結合貝伐單抗玻璃體注射治療AMD患者的臨床效果，詳述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月我院收治的106例(110只患眼)AMD患者，按隨機數字表法分為研究組(53例，56只患眼)和對照組(53例，54只患眼)，其中研究組男28例，女25例，年齡(66.71±4.65)歲，病程(18.77±8.74)個月；對照組男28例，女25例，年齡(66.76±4.53)歲，病程(18.63±8.62)個月，兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標準：符合AMD診斷標準者[5]，視力下降，經檢查確診為濕性類型者；年齡50～75歲；患者知情愿意參與，經倫理委員會通過。排除標準：其他眼部疾病致使視力下降者；視網膜下大范圍出血者；既往存在眼部手術史者；臨床資料不全者。

1.2 方法 對照組：治療前3d使用妥布霉素滴眼液，2滴/次，3次/d。患者取仰臥位，常規鋪巾消毒，鹽酸丙美卡因滴眼液行眼球表面麻醉，注射前用聚維酮碘及生理鹽水充分沖洗患眼結膜囊。開瞼器開瞼，純針頭抽取貝伐單抗注射液(Genentech Inc.，注冊證號S20100024)，于顳下方角膜緣外3.5cm處用30G針頭垂直于鞏膜面進針至玻璃體腔，緩慢注入注射液0.05ml，針頭拔出按壓創口1min，遮蓋術眼，術后1周給予妥布霉素滴眼液治療。研究組：按6mg/m2(體表面積)計算所需光敏劑維替泊芬(JHP Pharmaceuticals LLC，注冊證號H20100417)總量，葡萄糖溶液稀釋至30ml，10min中內靜脈推注完，注射后15min，用689nm波長激光(光強度600mW·cm2，光密度50 J/cm2)照射病變區域83s。治療后5d內避光，并于1周后同對照組行貝伐單抗治療。兩組患者均1次/月，治療3個月。

1.3 觀察指標 治療前、治療后檢測如下指標。(1)視覺功能：用OCT測量黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)，用國際視力表測量患眼最佳矯正視力(BCVA)。(2)血管新生調控因子指標：取患者空腹靜脈血5ml，離心得到血清，用酶聯免疫法檢測血清中血管內皮生長因子(VEGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、內皮抑素(ES)水平。(3)生活質量：用中文版低視力者生活質量量表(CLVQOL)[6]對評估患者生活質量。此量表含4個維度， 25個條目，總分125分。得分越高，生活質量越好。(4)記錄兩組低眼壓、球結膜下出血等出現情況。

2 結果

2.1 兩組視覺功能對比 治療后，兩組CMT較治療前顯著下降，而BCVA顯著上升(P<0.05)，且研究組上述指標顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組視覺功能對比

2.2 兩組血管新生調控因子指標對比 治療后，兩組VEGF、PDGF水平較治療前均顯著下降，而ES顯著上升(P<0.05)，且研究組上述指標顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管新生調控因子指標對比

2.3 兩組生活質量對比 治療后，兩組CLVQOL各項評分較治療前均顯著上升(P<0.05)，且研究組評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CLVQOL評分對比分)

2.4 兩組不良反應對比 治療期間，研究組球結膜下出血2眼、短暫性眼壓升高1眼，對照組低眼壓、球結膜下出血各2眼，兩組總不良反應發生率分別為5.36%、7.41%，兩組對比無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

AMD發病初期無明顯癥狀，看物體時可出現暗點，隨著病情進展，加重視力損傷甚至失明，嚴重影響患者日常生活、生活質量[7]。近年來，VEGF抑制劑在此病得到應用，通過拮抗患者體內VEGF高表達，阻止新生血管生成，也能增加新生血管通透性[3]。同時輔以PDT治療可提高治療效果，減少VEGF抑制劑玻璃體重復注射次數[8]。本文中，治療后研究組患者視覺功能優于對照組，這是因為貝伐單抗可結合所有的VEGF異構體，通過抑制VEGF生物學活性而起作用，減少新生血管形成，降低血管通透性，促進視網膜內滲液的吸收以改善黃斑水腫[9]；而PDT是將光敏劑注入體內，激光激活光敏劑產生光氧化反應以殺傷內皮細胞，進而發揮封閉新生血管作用，且不會對周圍正常組織造成損傷[8]；貝伐單抗與PDT協同增效，通過不同的機制共同提升療效。

血管生成促進因子與抑制因子水平失衡是導致視網膜新生血管形成的主要原因。正常情況下促進因子與抑制因子處于平衡狀態，而患者體內的血管生成促進因子高表達，蛋白質水解酶活性增強，使基底膜與內皮細胞外基質發生異常降解，視網膜色素上皮細特異性吞噬能力下降，為新生血管形成提供環境。VEGF是強促血管生成因子，有研究證實VEGF水平與黃斑水腫呈正相關；PDGF是堿性蛋白質，可直接參與膠原合成，對視網膜細胞、內皮細胞的存活起調節作用[4]。ES具有抗血管生成作用，通過抑制VEGF水平以控制視網膜新生血管生成[10]。本文中，治療后研究組血管新生調控因子指標優于對照組，這同樣與貝伐單抗可抑制新生血管形成，PDT可封閉已經存在的新生血管，以恢復患者血管生成促/抑制因子的平衡，緩解患者病情有關。

綜上所述， PDT結合貝伐單抗玻璃體注射治療AMD患者可提升視覺功能，改善血管新生調控因子，提升生活質量，且不良反應少。但因研究時間限制，未展開長期效果研究，需在以后研究中加以完善。