產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素及預(yù)測模型

向吉翠

重慶市巫溪縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 405800

產(chǎn)后壓力性尿失禁(Postpartum stress urinary incontinence，PSUI)是妊娠和分娩過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為18.6%～60%[1]。PSUI給產(chǎn)婦造成了嚴(yán)重的生理及心理損傷，使生活質(zhì)量下降。本研究采用多因素Logistic回歸模型分析了PSUI的影響因素，并根據(jù)分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型，旨在為PSUI的早期識別和預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2017年1月—2019年12月在本院進(jìn)行復(fù)查的產(chǎn)婦684例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)后6～14周進(jìn)行盆底功能檢查；(2)妊娠及分娩資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前發(fā)生SUI；(2)陰道炎及泌尿系統(tǒng)感染；(3)嚴(yán)重的內(nèi)外科并發(fā)癥。本實(shí)驗已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料采集 回顧性分析所有受試者的以下資料：年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、分娩方式、產(chǎn)次、分娩期間一般情況(產(chǎn)程、會陰裂傷、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切)、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥500ml)、胎兒性別、胎兒體重和胎兒頭頂徑等。

1.3 PSUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]腹部壓力突然增加的情況下尿液不自主流出，但是尿液分析正常；神經(jīng)系統(tǒng)查體正常；尿動力學(xué)檢查無不自主性逼尿肌收縮、殘余尿和膀胱容量正常。采用Ingelman-Sundberg主觀評分標(biāo)準(zhǔn)判斷PSUI的嚴(yán)重程度。輕度：咳嗽、打噴嚏和大小時發(fā)生漏尿；中度：突然運(yùn)動、快走或跳躍時發(fā)生漏尿；重度：站立時發(fā)生持續(xù)性漏尿。

2 結(jié)果

2.1 PSUI發(fā)生情況 本組684例產(chǎn)婦中，245發(fā)生PSUI例，占35.82%。其中輕度201例，中度44例。

2.2 PSUI產(chǎn)婦和無PSUI產(chǎn)婦臨床資料比較 PSUI組新生兒體重、新生兒頭頂徑和陰道分娩占比均高于無PSUI組，第二產(chǎn)程時間>2h的產(chǎn)婦PSUI發(fā)生率為50.29%，明顯高于第二產(chǎn)程時間1～2h的產(chǎn)婦(30.99%)(P<0.05)，見表1。

表1 PSUI產(chǎn)婦和無PSUI產(chǎn)婦臨床資料比較

2.3 PSUI發(fā)生的Logistic多因素分析 將表1中統(tǒng)計學(xué)結(jié)果有差異的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，新生兒體重、新生兒頭頂徑、陰道分娩、第二產(chǎn)程時間>2h是PSUI發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 PSUI發(fā)生的Logistic多因素分析

2.4 PSUI的預(yù)測模型及構(gòu)建 將表2中的4個因素納入回歸方程：Logistic(P)=ln(P/1-P)=-2.355+0.855X1+0.612X2+1.625X3+1.730X4(X1：新生兒體重；X2：新生兒頭頂徑；X3：陰道分娩；X4：第二產(chǎn)程時間>2h)。預(yù)測PSUI發(fā)生的概率模型為：1/1+EXP(-2.355+0.855X1+0.612X2+1.625X3+1.730X4)。ROC曲線分析顯示，模型預(yù)測PSUI的最佳截斷值為0.934，AUC為0.792(P=0.012)，見圖1。根據(jù)模型對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測，靈敏度為74.69%(183/245)、特異度為85.78%(374/436)、準(zhǔn)確率為64.18%(439/684)，見表3。

表3 模型預(yù)測分析結(jié)果

3 討論

本組684例產(chǎn)婦中，245發(fā)生PSUI例，占35.28%。與既往報道的18.6%～60%一致[1]。PSUI是產(chǎn)婦生活質(zhì)量下降的重要因素之一，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未明了。PSUI可能主要是因為孕期盆底肌的長期壓迫和陰道分娩時盆底肌的損傷，導(dǎo)致生殖及泌尿系統(tǒng)組織損傷，使得尿道收縮能力下降，盆底肌張力降低，最終導(dǎo)致PSUI的發(fā)生[3]。PSUI發(fā)生的影響因素較多，本研究發(fā)現(xiàn)新生兒體重、新生兒頭頂徑、陰道分娩、第二產(chǎn)程時間>2h是PSUI發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

圖1 預(yù)測模型的ROC曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，PSUI組新生兒體重明顯高于無PSUI組，另外PSUI組新生兒頭頂徑高于無PSUI組。研究結(jié)果與齊小文等[4]報道一致。孕育巨大胎兒的孕婦，妊娠期骨盆傾斜度發(fā)生明顯變化，盆腔受壓增加。胎頭對盆底肌肉和神經(jīng)的機(jī)械壓迫更為持久，可能超過生理變化所能適應(yīng)的范圍，因此產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能障礙、陰道脫垂的風(fēng)險較高[5]。陰道分娩對PSUI的影響既往報道較多[6-7]。經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致盆底組織和神經(jīng)損傷，另外肛提肌損傷會引起盆底肌肉松弛，使膀胱頸下移，進(jìn)而腹部壓力增加導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。本研究中，第二產(chǎn)程時間>2h的產(chǎn)婦PSUI發(fā)生率為50.29%，明顯高于第二產(chǎn)程時間1～2h的產(chǎn)婦(30.99%)。在分娩過程中，隨著產(chǎn)程延長，盆底支持組織逐漸被動拉伸，嚴(yán)重情況下可以導(dǎo)致肌肉和韌帶斷裂，造成盆底肌結(jié)構(gòu)障礙[8]。李勤等[7]并未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程與PSUI的關(guān)系，筆者認(rèn)為可能與研究樣本量、產(chǎn)婦年齡等因素有關(guān)。

PSUI嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，早期防治非常關(guān)鍵。目前治療PSUI主要為保守治療、手術(shù)治療和非手術(shù)治療(脈沖電磁治療、激光治療、細(xì)胞治療)[9]。本研究根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了預(yù)測模型，該模型預(yù)測PSUI的ROC曲線下面積可達(dá)0.792，預(yù)測的靈敏度為74.69%(183/245)、特異度為85.78%(374/436)、準(zhǔn)確率為64.18%(439/684)，說明該模型的預(yù)測效度較高。新生兒體重、新生兒頭頂徑、分娩方式、產(chǎn)程時間等資料在臨床上容易獲得，因此建立該預(yù)測模型也較為方便，利于臨床醫(yī)師操作。本研究也存在一些局限性：(1)本研究為回顧性分析，可能存在回憶偏倚或選擇偏倚；(2)由于樣本量較少，本研究未根據(jù)PSUI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析；(3)由于缺乏資料，本研究未分析生活習(xí)慣、不良情緒等對PSUI的影響，需要未來進(jìn)一步分析。

綜上所述，新生兒體重、新生兒頭頂徑、陰道分娩、第二產(chǎn)程時間>2h是PSUI發(fā)生的獨(dú)立影響因素，本研究建立的預(yù)測模型對PSUI的早期防治有一定意義。