腦卒中吞咽障礙患者間歇經口管飼護理效果評價

尤麗萍

福建省泉州市第一醫院 362000

有研究顯示，腦卒中已成為我國第一位死亡原因[1]。腦卒中患者最常見的并發癥是腦卒中相關性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)。腦卒中后吞咽障礙是SAP的重要危險因素，其發生率為37.%～68.9%，其中有64.9%患者發生過誤吸，并有52%的患者發展為SAP[2]。這將嚴重影響腦卒中患者的康復進程和生活質量，甚至會危及患者生命。目前臨床上多采取持續經鼻至胃管飼或胃造口術的方式進行腸內營養支持，但有研究指出這種營養支持方式導致患者發生吸入性肺炎的比例高達35%。竇祖林教授[3]曾將間歇經口管飼技術應用于治療腦卒中吞咽障礙患者，但這種方式仍未被廣泛應用。本文應用間歇經口管飼護理干預腦卒中后吞咽障礙患者取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年6月我院重癥醫學科、康復醫學科收治的腦卒中合并吞咽障礙患者62例，按入院順序依次編號，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組31例。診斷標準：(1)符合中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議制定的有關腦卒中診斷標準，并經顱腦CT/MRI證實[4]；(2)符合吞咽障礙的診斷標準[5]。納入標準：(1)年齡40～80歲；(2)首次發病，病程<4周；(3)入院前無肺部感染；(4)意識清楚、生命體征平穩、簡易智力測試量表評分(Abbreviated mental test scale，AMT)>7分；(5)患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)既往吞咽障礙病史；(2)嚴重心、腦、腎、肺部等基礎性疾病；(3)病情危重，伴有理解障礙或意識不清。終止和脫落標準：(1)病情惡化，無法繼續接受觀察；(2)依從性差，護理有效性和安全性受影響；(3)觀察期間因各種原因自動退出者。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 常規治療和護理：根據腦卒中吞咽障礙患者病情需要，給予常規對癥治療及護理，并給予舌肌運動訓練、飲食功能訓練等常規吞咽功能訓練，吞咽功能訓練1次/d，30min/次，30d為1個療程。

1.2.2 對照組：在常規治療和護理基礎上，給予持續性經鼻至胃管飼營養支持。具體操作如下：(1)患者取坐位，使用14號鼻管經鼻腔插入至胃內，長期留置，持續給予患者營養支持。如果患者無法坐起，可將床頭搖高30°；(2)喂食前，抽取患者胃液判斷有無潴留，然后通過胃管將溫度適中的流食150～300ml緩慢注入；(3)使用適量溫開水沖洗胃管，管飼后長期留置胃管，不拔出。

1.2.3 觀察組：在常規治療和護理基礎上，給予間歇性經口至食管管飼營養支持。具體操作如下：(1)患者取坐位或半臥位，稍微抬高患者下頜，將濕潤后的胃管沿著咽后壁緩緩插入，至咽喉部時患者低頭并反復行吞咽動作，繼續插入胃管25～30cm使胃管保持在食管上段；(2)將溫度適中的流食150～300ml緩慢通過胃管注入，注食完畢后在呼氣末緩慢將胃管拔出；(3)保持進食時姿勢30min后變換為患者舒適體位[6]。間歇性管飼6次/d，持續治療30d。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評價：采用蛙田飲水試驗方法對患者進行吞咽功能評價[7]。痊愈：飲水試驗Ⅰ級，吞咽功能障礙消失；顯效：飲水試驗評定提高2級，吞咽功能明顯改善；好轉：飲水試驗評定提高1級，吞咽功能有所改善；無效：飲水試驗Ⅲ級，吞咽功能無明顯改善。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)例數/總例數×100%。

1.3.2 生活質量評價：采用健康調查量表 (Medical outcomes study 36-item short-form, SF-36) 量表對患者的生活質量進行評價，分數越高表示生活質量越高[8]。

1.3.3 吸入性肺炎發生情況：采用吸入性肺炎診斷標準判斷其發生情況[9]。經胸部影像學檢測可見肺部新出現或發生進展性浸潤性病變，同時合并2個及以上癥狀：(1)體溫≥38℃；(2)新發現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀明顯加重，或伴有胸痛；(3)肺部存在實變體征和/或濕啰音；(4)外周血白細胞≥10×109/L，伴或者不伴有核左移。

1.3.4 臨床癥狀改善情況評價：觀察患者體溫恢復正常的時間、肺部濕啰音緩解時間、咳嗽緩解時間等。

2 結果

干預過程中，因各種原因脫落和終止治療5例，其中對照組3例，觀察組2例。

2.1 2組干預后吞咽功能比較 治療1個月后，2組吞咽功能比較，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預后吞咽功能比較

2.2 2組干預前后SF-36評分比較 與干預前比較，2組干預后SF-36評分均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組SF-36評分改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后SF-36評分比較分)

2.3 2組吸入性肺炎發生率及臨床癥狀改善情況比較 觀察組吸入性肺炎發生率(17.24%)明顯比對照組(42.86%)更低，差異有統計學意義(P=0.035<0.05)。觀察組體溫恢復時間、肺部濕啰音緩解時間、咳嗽緩解時間均明顯比對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床癥狀改善情況比較

3 討論

3.1 間歇經口管飼護理能有效提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和生活質量 本文結果顯示，2組患者吞咽功能及SF-36評分均明顯改善，觀察組吞咽功能、SF-36評分改善均明顯優于對照組。這提示間歇經口管飼護理能有效提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和生活質量。持續經鼻至胃管飼雖仍在一定程度上緩解腦卒中患者飲食困難問題，保證患者營養攝入，但由于其需24h帶營養管及每天多次進食，不符合人體正常的生理節律，患者自主吞咽功能受到較大影響，患者的治療依從性不高；此外，由于長時間留置胃管，人體消化道原有的生理環境得到改變，呼吸道的分泌物增多，患者自主吞咽反射減弱，增加了誤吸以及吸入性肺炎的發生率。為此，本文嘗試采用間歇性經口至食管管飼護理方式，間歇進食更符合人體正常的生理節律，在進食后拔除胃管有利于患者進行吞咽康復訓練；置管不需經狹窄鼻前庭，置管路徑較短，不會對鼻腔黏膜造成持續壓迫，患者痛苦感較小，治療依從性較高，生活質量提高；此外，間歇插拔胃管間斷注食會刺激口腔、咽部吞咽相關肌群，促進吞咽肌群收縮，有利于改善口腔和咽的運動功能。這與Kim等[10]研究顯示經口管飼可以改善患者營養狀況還可以改善吞咽功能的結果一致。

3.2 間歇經口管飼護理能有效降低腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率 本文結果顯示間歇經口管飼護理營養支持可以有效降低腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率，患者體溫恢復時間、肺部濕啰音緩解時間、咳嗽緩解時間也明顯縮短。腦卒中患者合并吞咽功能障礙主要表現為口腔、咽部、食管上段功能受限，間歇性經口至食管管飼，胃管不會長期滯留在胃內，可減少營養管對胃黏膜的刺激從而誘發胃酸分泌，避免腦卒中患者賁門持續開放，減少食物反流，患者返流性疾病、誤吸情況減少，從而有效降低吸入性肺炎發生率。這有助于彌補傳統的采取留置胃管護理方式所導致的吸入性肺炎發生率明顯增高的不足。

綜上所述，間歇經口管飼護理對改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能、生活質量及預防吸入性肺炎具有較好的效果，值得在臨床推廣應用。