中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南2020（CABC3）

中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺疾病研究中心

前言

目前乳腺癌相關(guān)指南日益完善，本指南集合了乳腺癌領(lǐng)域知名專家多年學(xué)習(xí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在2015年發(fā)表的《中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南（CABC 2015）》的基礎(chǔ)上[1]，從2016年5月到2020年7月，由中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺疾病研究中心和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院共同在北京召開的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌年度專題討論會(huì)上形成和完善，是國(guó)內(nèi)外專家的集體智慧結(jié)晶。

乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，其治療越來(lái)越受到醫(yī)生的重視，在全國(guó)腫瘤登記地區(qū)每年新發(fā)乳腺癌病例545.29/10萬(wàn)，城市地區(qū)高于農(nóng)村，在新發(fā)乳腺癌患者中，6%～7%的患者初次診斷即為進(jìn)展期乳腺癌[2]，而最初診斷為早期乳腺癌的患者在接受輔助治療后，其中30%的患者最終會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[3-4]，這就意味著在今后的幾年內(nèi)，中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌的比例也會(huì)增加，并會(huì)出現(xiàn)一個(gè)較大的群體。在乳腺癌的治療領(lǐng)域，早期診斷技術(shù)和新藥研發(fā)都出現(xiàn)了蓬勃發(fā)展的態(tài)勢(shì)，尤其是一系列新藥的出現(xiàn)，更讓乳腺癌的治療得到了前所未有的進(jìn)步，即便是進(jìn)展期乳腺癌包括的原發(fā)局部晚期乳腺癌（即診斷時(shí)不能R0切除）、局部復(fù)發(fā)乳腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）仍然有很多方法可以治療。目前進(jìn)展期乳腺癌患者的中位生存時(shí)間為3～5年[5]，但不同亞型和不同轉(zhuǎn)移部位的結(jié)果完全不同[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道并分析了527例晚期乳腺癌患者的臨床資料，其中位生存時(shí)間為55.5個(gè)月，激素受體陽(yáng)性患者的中位生存時(shí)間為59.5個(gè)月，人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽(yáng)性和三陰性[雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性、孕激素受體（progesterone receptor，PR）陰性、HER2陰性]乳腺癌患者的中位生存時(shí)間分別為49.9個(gè)月和18.6個(gè)月[7]，而這一結(jié)果可能會(huì)因治療方式的不同而改變。

近5年來(lái)，各種抗癌新藥的研究方興未艾，大大提高了乳腺癌的治療效果。但由于進(jìn)展期乳腺癌比較復(fù)雜，可以是單部位和單個(gè)病灶，也可以是多部位和多個(gè)病灶，因此治療方法眾多，既包括化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和免疫治療等全身治療，也包括放療、手術(shù)、射頻消融治療及介入治療等局部治療。這些治療方法均可以使患者獲益，并可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。在治療乳腺癌的過(guò)程中，臨床醫(yī)生面臨著很多問(wèn)題。例如，乳腺癌為什么會(huì)復(fù)發(fā)？怎樣才能減少?gòu)?fù)發(fā)或延緩復(fù)發(fā)？臨床醫(yī)生需要告訴乳腺癌患者多少內(nèi)容？此外，臨床醫(yī)生還會(huì)被問(wèn)到：我得的是晚期腫瘤嗎？要化療多久？還能治嗎？還能活多久？等等！面對(duì)如此復(fù)雜的疾病，如何在已有的眾多治療方法中得心應(yīng)手地選取合理、高效、準(zhǔn)確的治療方法是重中之重。在進(jìn)行了大量文獻(xiàn)整理和許多專家討論之后，專家組覺得有必要在以往工作的基礎(chǔ)上，再次整理幾次會(huì)議的內(nèi)容并進(jìn)行更新完善，力爭(zhēng)用通俗易懂的語(yǔ)言撰寫成冊(cè)。專家組從對(duì)疾病的理解，到追求最好的療效，再到患者治療經(jīng)歷的不良反應(yīng)和承擔(dān)的費(fèi)用，反復(fù)思考，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，制定治療進(jìn)展期乳腺癌的共識(shí)和指南，旨在為患者提供最好的治療方案，維持患者長(zhǎng)期、良好的生活質(zhì)量。

2013年11月，專家組在《癌癥進(jìn)展》雜志發(fā)表了《首屆中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南（草案）》（CABC1）[8]；2015年進(jìn)行了更新，并于《癌癥進(jìn)展》雜志發(fā)表了《中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南（CABC 2015）》（CABC2）。2016—2020年在北京舉辦的中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌會(huì)議上，來(lái)自中國(guó)20多個(gè)省市的乳腺腫瘤領(lǐng)域?qū)＜遥约皝?lái)自美國(guó)、英國(guó)和法國(guó)的乳腺腫瘤專家共同對(duì)進(jìn)展期乳腺癌的診斷和治療進(jìn)行了充分討論，并由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)整理成文。時(shí)隔5年，鑒于國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)表了諸多新的臨床研究結(jié)果，專家組認(rèn)為有必要進(jìn)一步更新和完善CABC2指南。在參考已發(fā)表指南的基礎(chǔ)上，包括歐洲第4屆進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南（4thESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer，ABC4）[9-10]、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌指南[11]、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（China Anti-Cancer Association guideline for breast cancer，CACABC）[12]、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）乳腺癌診療指南等，并參照近幾年發(fā)表的新的臨床研究結(jié)果，通過(guò)4次專家討論會(huì)，專家組對(duì)進(jìn)展期乳腺癌的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了廣泛且深入的討論，最后修訂成文。

內(nèi)容提要

本指南主要針對(duì)進(jìn)展期乳腺癌的診療進(jìn)行詳細(xì)論述，包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療理念，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)治療進(jìn)展期乳腺癌的基本原則，新藥的臨床應(yīng)用效果和不良反應(yīng)的管理，相關(guān)重要概念的定義，進(jìn)展期乳腺癌患者的急癥，以及檢查與評(píng)估的頻率。同時(shí)針對(duì)不同分子亞型的藥物治療進(jìn)行了詳盡闡述，并完善了特殊轉(zhuǎn)移部位的腫瘤的治療原則。尤其對(duì)臨床中幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題做了詳細(xì)的描述：①鼓勵(lì)患者參加臨床研究，近年來(lái)更多針對(duì)分子靶點(diǎn)的新藥進(jìn)入臨床，為患者提供了更多的治療機(jī)會(huì)，臨床研究亦可成為患者最佳的治療選擇；②激素受體陽(yáng)性乳腺癌的內(nèi)分泌治療聯(lián)合周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependent kinase，CDK）4/6抑制劑治療；③HER2陽(yáng)性乳腺癌靶向治療的聯(lián)合和序貫；④三陰性乳腺癌的治療進(jìn)展；⑤分子檢測(cè)對(duì)于治療進(jìn)展期乳腺癌的意義；⑥歐美國(guó)家已經(jīng)上市，但國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)乳腺癌適應(yīng)證或國(guó)內(nèi)尚未上市的新藥的合理使用；⑦不良反應(yīng)的管理；⑧鼓勵(lì)患者參與治療決策的制定；⑨開展患者教育活動(dòng)的意義。同時(shí)本指南還補(bǔ)充添加了更多來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)，使其更適合中國(guó)的醫(yī)生和患者。