去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷患者治療中的應用進展

沈代均，陳益民

（貴州醫科大學，貴州 貴陽）

0 引言

顱腦損傷是一種神經外科較為常見的損傷性病變疾病，是由外力作用引起的。致顱腦損傷的主要外力因素包括鈍器損傷、銳器損傷、交通意外損傷及高空墜落損傷等。顱腦損傷的發病率在全身創傷中約占9-21%左右，對患者的日常生活與生存質量影響巨大。當顱腦損傷患者的昏迷指數（GCS）評分低于8分，就屬于重型顱腦損傷。重型顱腦損傷一般伴隨顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷或顱內血腫等多種損傷，其昏迷時間通常也超過12h，患者通常處于深度昏迷狀態，其病死率與致殘率均較高。顱腦損傷常見并發癥主要涉及腦內出血、腦積水、切口疝、硬膜下積液及感染等，且各癥狀會在特定階段交替出現，不利于患者預后效果與生存質量的提升。重癥腦顱損傷是青壯年死亡的主要原因之一，流行病學調查顯示，重癥腦顱損傷患者，傷后6個月死亡率高達40%，重度殘疾達到16%，植物生存為4%，如何降低致殘率及死亡率，是重型腦顱損傷研究的熱點[1-2]。去骨瓣減壓術可有效降低重癥腦顱損傷患者死亡率，對頑固性顱內壓增高效果更為確切，是重癥顱腦損傷救治較為有效的方法之一，擔其手術時機、適應癥等尚未出現統一，且療效差異顯著，筆者就近幾年國內外相關文獻做一綜述。

1 去骨瓣減壓術的歷史

1901年，去骨瓣減壓術被應用在創傷性顱內高壓治療中，此后，被眾多學者實施臨床研究[3]。目前，這一方法，已被視為最后的有效救治手段，但大多數文獻報道為回顧性研究，缺乏多中心前瞻性隨機對照臨床試驗研究，因此療效尚存在爭議。

2 治療效果

近年來，國內外關于去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中治療效果的研究逐漸爭奪，隨肯定其能夠降低死亡率，但術后傷殘較為嚴重，還需進一步探究。薛俊鋒等[4]研究，從2014年3月至2016年3月間，抽取了86例重型顱腦損傷患者，給予觀察組雙側標準外傷大骨瓣開顱減壓術，結果顯示，術后3個月，觀察組恢復良好33例，中殘2例，重殘3例，植物生存3例，死亡2例；對照組恢復良好22例，中殘9例，重殘4例，植物生存4例，死亡4例。觀察組恢復良好率（76.74%）明顯高于對照組51.26%（P＜0.05)。術后1、3、7 d顱內壓較術前均明顯降低，且觀察組均更低（P＜0.05）。觀察組術后發生切口疝1例、顱內感染3例、急性腦膨出2例、腦積水2例、腦脊液漏2例；對照組術后發生切口疝4例、顱內感染4例、急性腦膨出3例、腦積水4例、腦脊液漏8例，觀察組并發癥總發生率（23.26%）明顯低于對照組53.49%（P＜0.05)?？梢婋p側標準大骨瓣開顱去骨瓣減壓術，對重癥顱腦損傷患者顱內壓降低顯著，且術后并發癥更低。

王浩等[5]研究，在2015年9月至2017年2月間，抽取神經外科19例重癥顱腦損傷患者，對其實施回顧性分析，發現術后10 d內，患者顱內壓波動在20mmHg左右；術后3個月，格拉斯哥預后量表(GOS)評分顯示，19例患者中恢復良好10例(52.6%)，輕殘4例(21.0%)，重殘2例(10.5%)，植物生存2例 (10.5%)，死亡1例(5.26%)；4例患者出現輕度硬膜下積液，其中3例行顱骨修補術后積液基本消失；術后并發癲癇5例、腦脊液漏2例、顱內感染3例。可見，體式骨瓣雙側額顳部去骨瓣減壓術可有效減壓，降低神經功能損害程度，降低并發癥發生。

3 手術時機與患者選擇

手術時機的選擇對提高患者療效意義重大。加強重型顱腦損傷患者的早期手術治療，對降低顱腦損傷患者的死亡率與致殘率具有重要意義。不少學者認為顱腦損傷患者的最佳子手術時機為創傷后24-48h，該段時間進行手術治療，可降低患者發生中樞神經功能損傷的風險。但部分患者在實際研究過程中，低于24h與超過48h的手術患者，他們的預后效果差異并不顯著，這也增加了手術時機選擇的多樣性。因此，重型顱腦損傷患者在選取手術時機時，應將患者病情與自身相關因素納入到整體考慮中。

有學者研究表明[6-7]，顱內壓監測技術的應用，與減低院內死亡率有關。臨床中，多將顱內壓＞22mmHg作為重癥顱腦損傷患者救治標志，超過該閥值，死亡率可明顯升高。動態監測顱內壓變化，可為臨床手術決策提供有效參考，但如何選擇顱腦壓，作為手術指征，尚具有較大爭議。在部分學者臨床研究中[8-9]，將顱內壓閥值定位20mmHg＞15min-1h，該閥值與臨床實際情況相比，較為偏低，不具有代表性。但有其他學者研究顯示[10-11]，將閥值提高到20mmHg，1-12h，高于臨床實際。過低閥值實施去骨瓣減壓術，可導致治療超過實際需求，增加創傷，過低則可能延誤治療時機，造成不可逆的腦損傷，因此選取合理手術時機，仍需進一步探究。

并非所用重癥顱腦損傷患者均可實施去骨瓣減壓術。有學者認為[12-13]，初始GCS以及年齡，在患者結局中具有統計學意義，GOS評分在6-8分間，是最佳去骨瓣減壓術治療候選者。報道顯示[14-15]，對于重癥顱腦損傷患者，年紀較輕、入院GOS低，且術前無您洗個功能障礙等，均可作為獨立預測因子。

4 手術適應癥

去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者雖療效較為顯著，但并不適用于所有患者，因此，在重型顱腦損傷患者的治療過程中，準確掌握其手術適應癥對提高重型顱腦損傷患者的臨床療效具有一定作用。就以往研究結果分析，去骨瓣減壓術的手術適應癥主要存在以下兩種觀點：①60歲以下無嚴重合并癥的重型顱腦損傷患者，通過非手術治療手段診治，雖顱內壓穩定控制在30mmHg左右，腦灌注壓不超過50mmHg，但在TCD顯示下，患者雖存在手術期峰波與收縮期粗流，但病情并未得到有效好轉；②重型顱腦損傷患者在損傷后，即出現急性神經狀態惡化情況，即便經過規范化的神經監護治療，顱內壓仍不超過20mmHg，并無法將腦灌注壓控制在60mmHg以上，經CT掃描檢查發現患者存在的腦水腫具有彌漫性，但卻未出現占位性出血現象。

5 手術注意事項

去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，由于顱腦腫脹緩解效果并不理想，打開患者硬腦膜，并在患者腦組織上予以止血材料覆蓋，有助于減少硬腦膜關閉時所引發的并發癥問題。重型顱腦損傷患者在去骨瓣減壓術治療過程中，骨窗大小的選擇對形成腦疝等疾病影響巨大，如果患者骨窗過小，則容易增加腦疝疾病的發生風險，通常情況下，骨窗最小直徑范圍應保持在11-12cm左右。

6 總結與展望

去骨瓣減壓術可顯著降低重癥顱腦損傷患者死亡率，但患者術后可出現植物狀態以及嚴重殘疾。但死亡率并非評價去骨瓣減壓術的唯一標準，未來對去骨瓣減壓術的研究，還需納入患者心理狀態及長期生存質量，因此，探尋去骨瓣減壓術最佳手術時機以及最佳受眾，仍是研究的重點。