股骨粗隆間骨折治療進展回顧

孫迎軍

（山東淄博淄川醫院，山東 淄博）

1 臨床診斷

老年病人髖部外傷病史，疼痛，髖部活動障礙；患肢外旋、短縮；X光攝片、CT平掃及三維重建等，該類骨折不難確診[1]。需要除外同側股骨頸骨折。股骨頸骨折也需要早期手術，不同的分型對應不同的內固定材料和術式。

2 臨床分型

股骨粗隆間骨折有多種分型，根據不同分型，對應不同的治療辦法選擇。如據骨折是否穩定，分為穩定性骨折、不穩定性骨折。根據骨折線與粗隆連線平行與否，分為順粗隆間骨折和逆（反）粗隆間骨折等。穩定性骨折以往傾向于保守治療，現在的觀點是，無手術禁忌癥的情況下早期手術治療，早期下床活動，減少并發癥的發生，所以個人以為骨折分型對治療的指導作用弱化。

3 治療方法

股骨粗隆間骨折的治療分為非手術治療和手術治療。前者住院時間長，長期臥床，老年人體質虛弱，免役力下降，易并發肺部感染，呼吸衰竭致死[2]。愈合后較多出現髖內翻、患肢短縮畸形或膝關節僵硬，生活質量下降。為了克服上述缺陷，近年來主張早期內固定手術治療，固定牢固，便于早期活動。內固定材料分釘板類偏心固定和髓內類軸心固定。

3.1 非手術治療

患者拒絕手術，或者有手術禁忌癥，可采用骨牽引保守治療，牽引的優點理論上是可改善患肢短縮及髖內翻，最終效果卻難以達到。定時的翻身，大便后的收拾，女性患者的小便，長期插尿管會引起尿道炎、感染，這些都需要改變體位，使骨折端形成微動，不利于骨折愈合。長期牽引病人需要定期床旁拍片了解骨折相對位置，調整牽引重量，綜上所述，非手術治療的繁瑣與不足顯而易見。缺點是牽引治療時間長，易并發肺部感染，褥瘡及膝關節僵硬，需要康復以恢復膝關節屈伸活動，而且高齡患者治療期間深靜脈血栓，肺栓塞及心腦血管病并發癥發生率及病死率高。牽引治療平均時間為6周，臨床上多數患者難以忍受全程牽引治療。目前牽引治療已少用。

在上世紀八十年代剛參加工作時，限于內固定材料及X光機的應用，術中只能拍片了解骨折復位情況[3]。而且僅拍髖關節前后位，不能拍攝髖關節側位片，對手術操作限制很大。沒有現在的C-B、G-B機器可用，隨時透視，應用非常方便。那時保守治療是流行的主要治療方式，好多病人不能忍受長時間牽引所導致的致殘、致死率較高。

3.2 手術治療

由于非手術治療的缺陷，促使醫務人員尋找更好的治療辦法[4]。多種并發癥的出現，不外乎以下原因，臥床制動。若能早期活動，就能避免前述并發癥的發生。牢固的骨折固定是早期活動的前提。也只有手術才能解決這個問題。內固定材料的發展，從欠穩定到相對穩定再到較穩定。各種內固定材料應運而生，近年來，用于治療股骨粗隆間骨折的方法、內固定材料很多，均取得一定的療效。伴隨著內固定材料的改進，生物力學特性更趨合理，各種治療方法如下。

3.2.1 外固定架，斯氏針，角鋼板等文獻有報道，本人沒有這方面的經驗，在此不做贅述。

3.2.2 鵝頭釘屬于釘板系統，它的出現明顯優于前面提到的三種內固定材料，同時缺點也很明顯，打入股骨頸內的釘與股骨外側鋼板部分的鏈接，靠的是一枚僅旋入3圈螺紋的短釘，固定強度不夠，由于髖股部肌肉力量強大導致釘板分離，固定失效的比例較高。

3.2.3 側方釘板類，屬于偏心固定。

3.2.3.1 動力髖螺釘

動力髖螺釘又稱滑動髖螺釘或套筒螺釘，用于髖部的DHS及起初用于膝部DCS，后來都用于髖部骨折。DHS在外形上與麥氏鵝頭釘很相似，通過套筒部分、長絲的螺釘連接部分及滑動結構，使釘板部分牢固連接，而且分散了在活動時的剪切應力，達到了牢固固定，使早期活動成為可能，上世紀初的一段時間里曾經是股骨粗隆間骨折最常選擇的內固定材料。

動力髖釘的缺點是：股骨頸、頭內的單釘無有效抗旋轉能力。手術剝離范圍及創傷大，增加出血量。手術時間相對較長，對于高齡、體弱多病的患者是一道難關，一般需要輸血2U-4U不等。系統屬于偏心性固定，與髓內軸心固定相比，穩定性略差，固定欠牢固，容易發生斷釘，斷板風險。由于骨質疏松，股骨頸內滑動螺釘可能撅出，以往曾出現1例。

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3.2.3.2 股骨近端解剖鋼板

股骨近端解剖鋼板，屬于髓外偏心固定，手術操作簡單，缺點是固定不夠牢固，達不到早期活動的目的，應用減少。

3.2.4 髓內釘系統，屬軸心固定。

3.2.4.1 Gamma釘

Gamma釘解決了以前釘板系統固定欠牢固、斷釘斷板的問題，應用以來，顯示出在治療股骨粗隆間骨折方面的優勢。缺點是遠端鎖釘距離髓內釘釘尖部較近，Gamma釘釘尖部易形成應力集中，導致股骨應力骨折。股骨頭頸內是單根拉力螺釘，不足以抗旋轉失敗。

3.2.4.2 股骨近端髓內釘（PFN）

3.2.4.3 人工髖關節置換術

人工水泥型髖關節置換，是內固定治療很好的補充。人工水泥型髖關節置換，在治療方面，目前定位是Ⅰ期內固定手術失敗后的返修手術在應用方面受到限制。我科行Ⅰ期人工水泥型髖關節置換病例1例，無隨訪。

3.2.4.4 股骨近端抗旋轉髓內釘（PFNA）

是我院十幾年來治療股骨粗隆間骨折最長用的內固定材料，主釘頂端有6度的外翻角能使主釘順利的插入股骨髓腔，多數進釘點位于股骨大粗隆骨折處，髓腔較寬者可直接插入主釘，操作較為簡便。又因為少了1枚防旋釘，縮短了手術時間。一般1-1.5小時可以結束手術。手術切口小，微創設計。符合BO原則。螺旋刀片設計。螺旋刀片直接打入股骨頭頸，僅需要擴小孔，不會造成大量局部骨質丟失，打進股骨頸， 對骨質起填壓作用。刀片的表面積寬大，較DHS釘部分鉚合力更好，但沒有造成更多的骨質丟失，起到了固定堅強的作用。對骨質疏松、不穩定性骨折患者同樣能獲得很強的抗切割能力。

缺點：是在螺旋刀片打入時骨折間隙增寬。但在螺旋刀片與主釘鎖定后，有5mm的加壓距離，基本解決了這一不足。加長型由于主釘的彈性型變，遠端鎖釘有時困難。還有主釘開口器的手柄操作時與身體側方髂嵴相擾，增加了手術操作難度，肥胖患者表現更明顯。需要進一步改進。

PFN-A治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、操作簡便、出血少、固定可靠及骨量丟失少等優點[5]。并發癥的總發生率低于Gamma釘及其他內固定材料，尤其適用于骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折的患者。對于內固定物應用取得的優良效果報道很多，在此不再重述。下面將手術操作中遇到的問題簡述一下：（1）股骨髓內主釘插入困難，入釘點偏外側。這種情況多出現在肥胖患者，牽引時患肢內收受限，或者髖部、腰腹部贅肉較多，影響到主釘的髓內插入，勉強插入后，容易引起大粗隆部劈裂骨折，為增加固定穩定性需要鋼絲捆扎2道以上，由于附近有大小粗隆、股骨頸，操作起來比股骨干部要困難很多，所以術中盡量避免；（2）遠端鎖釘困難，多因主釘髓內的彈性形變所致，加長釘更容易出現。處理需要C-B透視下，電鉆克氏針通過釘孔穿透對側骨皮質，更換鉆頭擴孔后，鎖入鎖釘。因為外側骨皮質擴孔，鎖釘與骨皮質有空隙產生微動，固定穩定性下降，使術后臥床時間延長；（3）股骨頭頸內釘位置不合適，多由骨折復位不佳，或牽引力量不夠髖內翻有關。再次復位及調整牽引后多解決。種種不足，瑕不掩玉，作者仍認為PFN-A是目前治療股骨粗隆間骨折最理想的固定材料。一言以蔽之，PFN-A綜合了以上各種內固定的優點，避免了各種缺點。

我院應用PFNA治療各型股骨粗隆間骨折10年余，取得較好的臨床效果，至今沒有骨折不愈合需要返修的病例。有1例術中固定結束，松牽引后固定失敗，股骨頸內的防旋刀片撅出。分析原因：患者診斷股骨粗隆間骨折合并股骨上段粉碎骨折，對主釘及連接處缺乏束縛和支撐。更換大一號主釘，把粉碎骨片靠攏，捆綁3道鋼絲，患者按期愈合。后來遇到幾例類似病例，同樣處置未有不良病例發生。無骨折不愈合病例。

4 總結

國家經濟技術的迅猛發展，同樣發生在醫學領域。內固定材料、技術、術式的進步，使股骨粗隆間骨折的內固定治療更趨合理。從保守治療到手術治療降低了并發癥致殘率、致死率。偏心釘板固定到軸心的髓內釘固定解決了斷釘斷板的手術失敗率，由Gamma釘、PFN到PFNA的治療，達到了堅強的內固定、組織損傷小、手術時間短、可早期下床活動。患者生活質量提高，是目前我院治療股骨粗隆間骨折主要選擇。