高血壓腦出血患者手術治療方式的研究進展

劉文輝 ，云強

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特；2.內蒙古自治區人民醫院神經外科，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是指高血壓患者腦實質內的血管破裂于腦實質內形成血腫的一種自發性腦血管病[1]。其高危因素包括男性、高齡、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、凝血功能障礙和藥物濫用等[2]。該疾病具有起病急、癥狀重、致殘率高、致死率高及預后差等多種特點[3-4]。據研究報道，高血壓腦出血占所有顱內出血患者人數的50%～70%，其中，超過30%的幸存者有不同程度的殘疾，給家庭和社會都帶來沉重的經濟負擔[5]。但隨著科技的進步，微創手術定位的精準度增高，腦組織損傷較前不斷變小。目前，高血壓腦出血的治療方法主要分為藥物保守治療和外科手術治療。外科手術通過清除顱內血腫，可以解除血腫占位效應，改善周圍腦組織缺氧缺血情況，還可以減少血腫分解吸收時產生的毒性物質，進而減少繼發性腦組織損害。高血壓腦出血的外科手術治療方式主要包括開顱血腫清除術、小骨窗開顱手術、神經內鏡下血腫清除術和軟通道微創穿刺治療。能夠有效清除顱內血腫，降低顱內壓，防止腦疝形成；徹底止血，避免血腫不斷擴大和壓迫，從而最大限度地減少對重要腦區和神經纖維束的損害，是高血壓腦出血外科手術治療的主要技術要求。也是高血壓腦出血治療的重要部分。本文就其每種方式治療及各自的優勢與弊端進行綜述，以期為該病患者的臨床治療提供依據與參考。

1 病理機制

2019年國內外新版高血壓指南要點與解讀中指出，高血壓（Hypertensive）指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓≥140/90mmHg[6]。常導致小動脈的血管壁發生玻樣或纖維樣變性，降低了穿支血管的彈性，增加了管壁的脆性，腦血管常因情緒激動、過度勞累等因素而導致其破裂出血，常見于基底節區（殼核、尾狀核、丘腦），依次是腦葉、小腦和腦橋等部位。臨床上，高血壓腦出血一般分為4期，分別是超急期（發病6h內）、急性期（發病6h至2周）、恢復期（發病后2周至6個月）、后遺癥期（6個月后）[7]。從疾病的發生發展及損傷機制上分析，高血壓腦出血造成的腦損害可分為原發性損傷和繼發性損傷。原發性損傷主要指的是腦出血后血腫迅速聚集對腦組織的撕裂及對腦組織直接的壓迫，導致腦局部正常解剖結構的破壞，一般發生在腦出血后數分鐘到數小時，其損害程度取決于血腫的量和擴大速度等動態情況。繼發性損傷很大程度取決于血腫周圍腦組織局部微循環和代謝障礙，主要由血腫的壓迫導致局部血液循環障礙和血凝塊溶解后的代謝產物對腦組織的破壞，其中，后者主要為紅細胞溶解釋放的炎性因子和凝血反應、血紅蛋白降解產物等綜合因素[8]。

2 高血壓腦出血的外科手術治療方式

高血壓腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，目前，高血壓腦出血的外科手術治療方式主要包括開顱血腫清除術、小骨窗開顱手術和神經內鏡下血腫清除術。

2.1 開顱血腫清除術

該手術方式是高血壓腦出血外科手術的基石。神經外科醫師于20世紀初即開始探索外科手術治療高血壓腦出血，最早由Cushing醫師于1903年完成2例高血壓腦出血患者的外科手術。目前，開顱血腫清除術已從傳統的標準大骨瓣開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術發展為小骨窗手術或鎖孔手術。這種手術方式可以充分顯露血腫，清晰辨認解剖學結構，止血可靠，并可以根據術中腦組織腫脹情況確定是否行去骨瓣減壓術，但手術切口較大、時間較長、并發癥相對較多，尤其對幕上出血的作用一直存有爭議。

2.2 小骨窗開顱顯微手術

小骨窗開顱顯微血腫清除術是較早應用于腦出血的微創治療方式，主要通過將傳統開顱手術的骨窗縮小進行血腫清除術。顯微鏡下小骨窗開顱顯微手術是根據術前CT進行定位，選擇同側翼點入路，顱骨鉆孔后銑刀銑出約4cm骨窗，在外側裂靜脈額側分開蛛網膜，腦壓板額顳間隙分離側裂凹到島葉表面，經無血管區島葉皮層緩慢進入基底節區血腫腔，逐步清除血腫并電凝止血或選擇血腫與頭皮最近距離標記并制定手術入路，顱骨鉆孔后銑刀銑出約3cm左右的骨窗，硬腦膜懸吊后十字切開，穿刺抽吸定位血腫后，在顯微鏡下行腦皮質造瘺，清除血腫并電凝止血。但對于腦疝患者和意識狀態不佳患者不能充分減壓，故該方式不能做為首選的治療方式。

鈕優生學者[9]將其應用于90例高血壓腦出血患者與傳統手術方式進行比較，結果表示，小骨窗微創腦出血清除術除具有創傷小、時間短、恢復快、操作簡單等優點外，它還能有效去除大腦中的血腫而不會增加新的損傷。同時，多項研究報道，該方式可有效清除顱內血腫，減少并發癥的發生，在微創技術和顯微鏡下小骨窗血腫清除術對高血壓性腦出血的治療效果良好，具有操作簡單、方便、傷口面小、時間短等優點，可有效促進患者術后康復，并且能夠減輕顱內組織的損傷。2019年何林學者[10]的一項研究將小骨窗微創腦出血清除術治療用于90例高血壓腦出血患者中，結果顯示，用超早期小骨窗微創腦出血清除術治療高血壓腦出血的效果較為理想，安全性較高，并指出小骨窗微創腦出血清除術具有微創、操作簡單的特點。而本研究也發現，高血壓腦出血患者使用小骨窗微創腦出血清除術進行治療，可有效地清除其腦內血腫，減輕腦組織受壓的程度，進而可改善其局部腦組織的血液循環。但是，現階段臨床上關于對高血壓腦出血患者進行小骨窗微創腦出血清除術的時機仍存在爭議，故在臨床工作中臨床醫生應該對其進一步驗證。

2.3 神經內鏡下腦內血腫清除術

神經內鏡下血腫清除術主要適用于幕上出血和腦室出血，手術入路主要包括3種：額中回入路，主要適用于基底節區出血，手術路徑較長，但清除血腫時導引器所需擺動的幅度較小，可最大限度地減少神經纖維束損害；頂枕葉入路，主要適用于丘腦和基底節區后部出血；就近入路，手術切口選擇距離血腫最近部位，主要適用于皮質下出血。神經內鏡下腦內血腫清除術是根據頭顱CT選擇選擇合適手術入路，神經導航輔助做體表標志，在定位點處做一長約4cm的直切口，顱骨鉆孔后擴大骨孔至2cm左右，“十”字剪開硬腦膜。在神經導航引導下，用新型內鏡導引器+導航手術器械適配器沿血腫腔長軸進行穿刺，確認導引器頂端到達血腫腔后三分之一處，將內鏡導引器的管芯連同導航手術器械適配器一起拔出，用蛇形牽開器固定導引器，置入神經內鏡，在神經內鏡下逐步向外退出導引器同時清除血腫并電凝止血。神經內鏡下血腫清除術的優點是手術切口較小，對血腫周圍腦組織干擾相對較小，可以減少重要神經纖維束損害；同時，內鏡直視下清除血腫，較為徹底，手術切口較小，時間較短，同時可以減少并發癥的發生，從而預后較好。Xu-Hui等學者[11]的Meta分析顯示，與傳統手術方式相比，內鏡下手術對患者具有良好的療效，且更安全。但該方式的缺點是手術空間小，若發生大出血難以控制。目前常用于幕上腦出血的治療。

2.4 軟通道微創穿刺治療

該方式需在局部麻醉加強化下施行手術，CT定位腦出血血腫中心位置，通過手鉆鉆微孔經頭皮、顱骨、硬腦膜后選擇軟通道硅膠管(帶金屬導絲)緩緩刺入血腫腔或腦室，額部向血腫縱軸方向穿刺，顳部避開腦膜中動脈主干向血腫中心方向穿刺，顳頂部向血腫中心方向穿刺，合并腦室出血時選擇側腦室前角穿刺，小腦出血，中線旁開2.5cm，乙狀竇下2.0cm向血腫中心穿刺，可見血性液體溢出或低壓抽吸血凝塊，首次抽吸不超過血腫量的二分之一，之后接引流管引流，術后1～5d引流滿意后拔管。劉杰文等學者[12]將軟通道微創穿刺治療與開顱血腫清除術應用于200例高血壓性腦出血患者中進行療效比較，結果顯示，治療后兩組死亡率比較差異無統計學意義，軟通道微創穿刺治療組3個月隨訪生存質量明顯高于對照組(P＜0.05)，并指出對高血壓性腦出血患者實施微創穿刺治療方便易行，且具有費用低廉的優點。

3 小結

顯微鏡下小骨窗腦內血腫清除術的手術方式基于傳統骨瓣開顱手術，經不斷改良后形成的一種術式。與傳統的開顱手術相比，減少了手術實踐，降低了并發癥。但小骨窗開顱術手術視野不夠廣，血腫不易完全清除，患者腦出血容易復發；而神經內鏡視野廣，操作較為簡單，手術時間更短，但需要相應的手術器械，且需定位精準。綜上可知，每種手術方式均有各自的優勢和不足，故筆者認為臨床工作中應根據患者具體情況采取相應的措施。