胎盤良性非滋養細胞腫瘤的臨床診斷與產科處理

王帥，何云英，黃高廷，李瑞滿，郭曉玲★

（1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州；2.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山；3.廣州醫科大學附屬腫瘤醫院，廣東 廣州）

0 引言

胎盤是妊娠期間特有的器官，由羊膜、底蛻膜及葉狀絨毛膜組成，有著給胎兒輸送營養物質及進行氣體交換、排泄胎兒體內代謝產物、合成激素、防御病原體入侵胎兒體內等重要作用。胎盤良性非滋養細胞腫瘤是少見的一類胎盤疾病，主要包括胎盤絨毛膜血管瘤、畸胎瘤、平滑肌瘤、肝細胞腺瘤、胎盤囊腫、胎盤良性轉移瘤等，孕期超聲檢查在識別此類疾病中發揮著重要作用。本文對這類胎盤異常疾病進行分析總結，旨在提高對此類疾病的認知，臨床上通過給予有針對性的干預，從而降低不良妊娠結局發生率。

1 絨毛膜血管瘤（Chorioangioma ， CA）

絨毛膜血管瘤是最常見的良性非滋養細胞胎盤腫瘤，主要由血管與結締組織構成，表現為絨毛內小的毛細血管過度增生，常為單發，體積較小，多位于臍帶附著處、胎盤邊緣或絨毛膜板下方胎盤灌注差、氧合較低的區域。文獻報道其發生率約為1%[1]，其中不到10%的腫瘤被描述為大小大于4cm[2]。海拔高的地區、吸煙孕婦、雙胎妊娠孕婦、畸形胎兒、有胎兒血管瘤的孕婦發病率更高，表明可能還受基因因素的影響。

超聲是最常用的診斷方法，CA表現為絨毛膜下類圓形、邊界清晰的實質性占位，回聲依其血管化程度不同而不盡相同，血管成分多者為低回聲，結締組織多者回聲增強[3]。彩色多普勒頻譜可顯示腫瘤內部與胎兒循環相通的血管[4]，有助于與其他腫物鑒別，MRI可以詳細觀察腫瘤的密度和血管數量的變化。絨毛膜血管瘤大體病理表現為鄰近絨毛膜板的界限清楚的腫塊，可有包膜，色澤質地多變，膠凍狀或粘液狀，暗紅色多見，也可因夾雜不同組織或供血不足而呈黃色或灰白色變。顯微鏡下可見其由增生血管及少量纖維結締組織組成，周圍可被覆滋養細胞，也可出現退行性改變，沒有惡性指征。以往組織學上分血管型、細胞型、退化型[5]，并沒有實際意義。

當瘤體較小時多無明顯臨床癥狀出現，倘若瘤體超過4-5cm或血管豐富、增長迅速將導致嚴重的母體和胎兒并發癥。現報道的并發癥有：血管瘤內動靜脈分流導致胎兒處于高動力循環狀態[6]，進而繼發胎兒水腫、心臟擴大和心衰，胎兒尿液生成增多引起羊水過多；若血管瘤內形成血液池或分流至母體循環，則可導致胎兒血容量減少及胎盤灌注減少，進而導致胎兒貧血，并可繼發貧血性心臟病、胎兒慢性缺氧，胎兒生長受限；腫瘤內的錯構瘤型小毛細血管會導致通過血管的紅細胞破裂，產生微血管病變[6]；還可出現壓迫癥狀、早產、先兆子癇、絨毛膜羊膜分離[7]、新生兒血小板減少癥等情況，若腫瘤內血管破裂，可突然出現胎死宮內；有文獻報道因為子宮內的長期血液動力學改變造成胎兒激素分泌改變，分娩后解除腫瘤的影響，過度的代償機制造成新生兒高血壓，一般癥狀持續時間不長，可用藥降壓；對嬰兒遠期的神經運動系統、聽力的影響，仍需觀察[6]。

孕期B超可同時監測胎兒大腦中動脈峰值收縮末期最大血流速度了解胎兒貧血和宮內缺氧情況，及有無羊水過多等并發癥出現，小絨毛膜血管瘤可每3-4周復查一次超聲，而較大的應每1-2周監測一次[8]。治療上孕早期檢查發現該疾病要注意除外胎兒病毒感染、染色體疾病及畸形的可能。孕晚期對癥處理或破壞腫瘤的血液供應來解決嚴重的癥狀，例如當羊水指數≥40cm或最大羊水深度≥12cm或孕婦壓迫癥狀明顯時可以采用B超引導下羊水減量術、吲哚美辛藥物治療[9]，經臍靜脈輸血可暫時糾正貧血緩解胎兒水腫。文獻報道的特異性治療方法包括激光消融[10]、酒精或血栓形成材料注射[11]、微線圈插入[12]和血管結扎術，主要根據胎盤的位置、供血管的情況、腫瘤的大小和離臍部的距離，選擇相應術式。對于供血血管小而淺的病例，胎兒鏡下激光凝固腫瘤供應血管，是一種有效并可以重復進行的方法；超聲引導下酒精注射應該注入絨毛膜血管瘤的中心，遠離血管結構，具有胎兒暴露風險[13]；微線圈應盡可能在腫瘤附近插入，減少側支循環的形成[4]。缺點是宮內治療技術尚在發展探索中，操作風險較大，孕婦接受度較低。CA預后的關鍵在于對腫瘤大小和血流量的評估[14]，孕期密切超聲監測胎兒宮內情況，適時終止妊娠，對改善母胎預后非常必要，多胎妊娠的妊娠結局相比單胎妊娠要好[15]。

2 胎盤畸胎瘤（Placental teratoma）

胎盤畸胎瘤是一種與胚胎發育密切的非常罕見的胎盤腫瘤，1925年Morville第一次描述了這一腫瘤[16]。它一般為單發，通常位于胎盤胎兒面羊膜與絨毛膜之間，有時在胎盤邊緣的胎膜上[17]，

有的可有血管蒂與胎盤相連，表面光滑，為圓形或橢圓形，直徑多為2～11cm。現在關于它的起源說法不一，其中Fox和Butler-Manuel提出的胚胎生殖細胞異常遷移學說受廣泛認可[18]，認為在胚胎早期發育階段、臍帶的形成過程中，部分原始細胞生殖細胞由卵黃囊逆行穿過臍帶進入胎盤形成，也有人認為腸系膜生殖細胞的錯誤遷移也可形成腫瘤[17]。胎盤畸胎瘤多由三個胚層的分化成熟的組織構成，超聲和磁共振成像表現也同于其他部位畸胎瘤，常表現為邊界清晰的不均質回聲團，脂肪相比正常胎盤是高回聲的，鈣化為強光團后方有聲影，鈣化的存在可與妊娠滋養細胞疾病高回聲腫塊鑒別[19]。

胎盤畸胎瘤通常都是偶然發現的，可分為成熟性和未成熟性，零星分布于不同群體，和妊娠并發癥無關，具有良好的預后，少數合并胎兒畸形及水腫，個別病例報道巨大的畸胎瘤可以壓迫臍血管，導致血栓的形成。胎盤未成熟畸胎瘤生物學行為研究尚不明確，仍需探討其對母胎的長久影響。胎兒無定形無心畸形是胎盤畸胎瘤的主要鑒別診斷之一[20]，發生率約1/35000[21]，多發生于單卵雙胎之一，由另一正常胎兒的心臟提供血液循環。胎盤畸胎瘤沒有臍帶附著在胎盤上，且腫物內部成熟的組織結構排列雜亂無章；無定型無心畸胎常有臍帶結構存在或中軸骨骼、器官、四肢等[19]，可導致正常胎兒發生充血性心力衰竭以及其他并發癥，及時阻斷異常血管尚可挽救正常胎兒。必要時MRI是幫助診斷鑒別罕見病變的重要影像學方法[22]。

3 胎盤平滑肌瘤（Placental leiomyoma）

胎盤平滑肌瘤是一種良性非血管性、非滋養細胞間充質腫瘤，現國內外已有文獻報道胎盤實質及胎膜、副胎盤均有發現過，甚至個別為多發性胎盤肌瘤。關于胎盤平滑肌瘤的來源仍沒有統一定論，現有主要的兩種理論。第一種，它可能產生于胎兒胎盤間充質組織，胚胎形成3周后，次絨毛干內的間充質分化為結締組織和血管，而結締組織中未分化的間充質細胞可分化為肌纖維所致[23]；第二種，孕早期B超可發現粘膜下肌瘤，在其發育和生長過程中植入胎盤，從胎盤獲取了新的血供，與子宮分離。若新生兒是男性，可以進行染色體研究，以確定其來源[24]。胎盤平滑肌瘤肉眼觀為灰白結節，球形，邊界清晰，切面灰白，呈編織狀，質硬。鏡下觀由梭形細胞組成，呈編織狀、漩渦狀排列，細胞無異型，無核分裂象，局部可有凝固性壞死，腫物邊界清楚，免疫組化平滑肌肌動蛋白抗原陽性，孕激素受體陽性，雌激素受體陰性[25]。肌瘤胎盤同樣有可能發生紅色變性，生長過大會擠壓胎盤影響胎兒血供、胎盤功能，但它與胎兒有較好的相容性，妊娠結局較好，仍需更多病例資料指導孕期產檢及分娩方式選擇。

4 胎盤肝細胞腺瘤（Hepatocellular adenoma of the placenta）

胎盤肝細胞腺瘤是一種組織發生不確定的獨特的原發性胎盤腫瘤，這類疾病通常被描述為由胎肝細胞相似的細胞組成的孤立的結節，累及胎盤實質。確切的發病機制仍有待闡明，現有的機制主要包括不成形畸胎殘留、單胚層分化的畸胎瘤或胚胎肝組織異位[26]，后一種較受支持，因其形態學和免疫組織化學特征與妊娠近8-9周的胎兒肝組織有許多相似之處[27]。仔細檢查胎盤可發現境界清楚的結節狀腫物，顯微鏡下見其由具有嗜酸性胞質和圓形或卵圓形核的細胞巢和條索組成， 有髓外造血、偶見膽色素[28]，但未見匯管區、門靜脈、中央靜脈[29]。免疫組化可以將腫瘤與異位腎上腺皮質結節、絨毛膜血管瘤以及來自母體和胎兒的胎盤轉移性腫瘤區別開來，Glypican-3通常在胎兒肝細胞中表達[30]，AFP和α1-AT呈陽性支持腫瘤肝細胞本質[31]。病例罕見，與妊娠結局關系不明確，暫未發現其有惡變潛能或復發[30]。

5 胎盤囊腫（Placental cyst）

胎盤囊腫指胎盤上出現的囊性腫塊，多出現于胎盤表面或接近胎兒面，有包膜，向羊膜腔突出，發生率約為1/2000[32]，多在分娩時偶然發現。超聲表現為均勻無回聲區，透聲好，病變內無彩色多普勒血流信號，可伴有囊內出血[33]。病理改變為胎盤隔內或絨毛間的類纖維蛋白烴化或液化區域。據相關研究報道，有學者認為胎盤囊腫的與缺氧、胎盤循環不足和滋養細胞遷移有關[33]，也有學者認為與絨毛間纖維蛋白沉積和血栓形成有關[34]。胎盤小囊腫對妊娠結局無不良影響，當囊腫多于3個或直徑大于4.5cm時可引發胎兒宮內生長受限或早產[31]，胎盤插入點附件的囊腫可壓迫臍血流更易引起胎兒宮內生長受限，應孕期對胎兒生長發育情況及心臟功能進行連續評估。囊腫破裂可引起出血，甚至出現胎盤早剝，危及母嬰安全，故選擇最佳時機終止妊娠尤為重要，而分娩方式主要取決于胎兒狀況和囊腫破裂的風險[31]。胎盤囊腫應注意通過超聲血流信號、腫塊回聲等不同與絨毛膜下血腫、羊膜下血腫、胎盤靜脈血池、胎盤絨毛膜血管瘤、胎兒骶尾部脊膜膨出、臍帶囊腫、絨毛膜下纖維蛋白沉積等疾病相鑒別。

胎盤良性轉移性病灶（胎兒的巨大色素痣轉移等）、異位腎上腺皮質腺瘤等疾病因鮮少發生，報道極少，未行總結疾病特點。日后隨著胎盤送病檢率增加，檢出率增高，通過大樣本研究我們會對胎盤疾病分析了解更透徹，從而更好的指導臨床。現在需要重視此類疾病，盡量避免不良妊娠結局發生。