重度ARDS患者俯臥位通氣聯合機械排痰對預后的影響

盛柯杰，張珊珊，廖鑫，張巧，嚴婷，葉建國

（常州明州康復醫院，江蘇 常州）

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征（pulmonary and extrapulmonary，ARDS）是指由心源性以外的各種肺內外致病因素所導致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭。病理生理改變以肺順應性降低、肺內分流增加及通氣/血流比例失調為主。Sud等[1]在通過薈萃分析指出PPV（俯臥位通氣）可以提高重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100mmHg）的生存率。PPV作為一種肺開放策略，可顯著改善ARDS患者氧合，降低PaCO2和病死率[2]，已被推薦納入了ARDS的治療指南中[3]。目前判斷PPV治療有效的常用標準是PaO2，但不是唯一指標。有研究發現PPV可使PaCO2下降，間接反映肺泡死腔（VDalv）減少[4]。Gattinoni等[5]報道在初始PPV后PaCO2下降的患者其預后也隨之改善。機械排痰儀器是根據物理定向叩擊原理設計的，對排出和移動肺泡內部以及支氣管等小氣道分泌和代謝物有明顯作用，使得痰液或者粘液栓子松動或者刺激咳嗽的產生，以消除平滑肌痙攣、消除水腫、減輕阻塞、改善氧合，達到將這些異物排出體外、減少VAP的發生概率之目的，從而改善ARDS患者的預后。朱早蘭[6]的研究表明使用機械排痰設備效果優于傳統手叩法，可作為治療滲出過多引起的呼吸衰竭或者不同程度ARDS的有效輔助治療方法。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2019年07月至2019年12月符合入選條件的重度ARDS患者57例，隨機分為僅俯臥位通氣組（對照組28例）和聯合機械排痰組（觀察組29例），其余治療方案根據病情調整（包括聯合抗生素的使用、呼吸機的參數調整等），對比兩組患者的預后情況。

1.2 排除標準

考慮各類休克患者使用血管活性藥物以及擴充血容量過程對靜水壓的影響，沒有納入觀察小組（治療過程中出現的休克患者也予以剔除），軀干、骨盆以及四肢骨折患者不宜行機械輔助排痰和俯臥位通氣時的翻身處理，也不考慮納入研究行列。另外，合并或者擬診肺栓塞、COPD等患者也予以排除。

1.3 研究方法

采用隨機數字表法隨機分為僅俯臥位通氣組（對照組28例）和聯合機械排痰組（觀察組29例）。觀察組中，男16例，女l3例；年齡29-73歲，平均(40.06±1.04)歲。對照組中，男15例，女13例；年齡27-76歲，平均(41.05±1.75)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。另兩組每次翻身均有護理人員進行拍背處理。

1.4 診斷及排除標準

診斷標準：（1）符合ARDS 柏林診斷標準——強調急性起病時間為一周內（已有的臨床傷害或新發或原有呼吸系統癥狀加重），癥狀表現為呼吸頻數和（或）呼吸窘迫，胸部影像學病變≥75%，即彌漫性浸潤影，PaO2/FiO2≤100 mmHg[7-9]，PEEP≥5cmH2O，不能完全由心衰或前負荷過大解釋的呼吸衰竭（排除靜水壓過高引起的肺水腫）；（2）氣管插管機械通氣輔助呼吸；（3） 血流動力學穩定；（4） 簽署 PPV 知情同意書。排除標準：（1）年齡 ＜18 歲或＞75 歲；（2） 血流動力學不穩定；（3） 胸部及脊柱手術者；（4）肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病；（5）不接受積極藥物治療及機械通氣患者。

1.5 療效標準[10]

臨床治愈：患者完全脫機、拔管或者氣管切開后僅需導管給氧，血氣分析正常，生命體征平穩，感染情況恢復良好，出科48小時無再次因呼吸衰竭重返ICU事件發生，痰培養連續兩次為陰性；好轉：不需要有創機械輔助通氣（允許存在氣管插管處給氧以及拔管后因病情反復再次予以無創呼吸機輔助通氣），但血氣分析提示氧合指數大于150，患者無明顯氣急、氣喘、口唇紫紺、煩躁等呼吸困難、缺氧表現，生命體征基本正常，血流動力學基本穩定，基本無感染表現，痰培養陰性或者定植菌存在；無效：無法脫機、拔管，血流動力學不穩定，氧合指數小于100，仍有明顯發熱等情況，痰培養仍有致病菌繁殖；死亡（觀察時間為入科后一周，比如無效的患者超過一周后無論好轉還是惡化，不影響最后數據統計）。

1.6 統計項目

氣管插管時間、氧合指數、臨床治愈率。

2 統計學方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果發現——對照組氣管插管時間為（58.2±5.5）h，明顯短于觀察組的（96.4±11.6）h；氧合指數方面，住院三天后，對照組血氣分析的氧合指數為（225±45.3），觀察組氧合指數為（167±22.1）；治療效果上，觀察組死亡1人，無效2人，好轉6人，治愈20人；對照組較差，死亡3人，無效4人，好轉16人，治愈5人。在臨床治愈率上，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

眾所周知，俯臥位通氣在ARDS治療過程中的重要性，可以說如果有條件實施，肯定是不可替代的，尤其是在重度患者的治療上，可以在改善氧合的前提下降低氣道峰壓和吸氧濃度，從而減少肺損害和氧中毒的發生，具有操作簡便、無創、無需特殊設備、經濟等 優點，加護病房一般都會考慮備用此設備[11-15]。而加強機械通氣患者的呼吸道護理可減少呼吸道并發癥的發生，對于提高重癥患者的護理效果及有效預防并發癥的發生具有重要意義[16-19]。本研究通過使用俯臥位通氣結合機械排痰，與單純使用俯臥位通氣手段比較，結果可以使呼吸機相關性肺炎的發生率下降，從而縮短機械通氣時間，還可以控制和降低肺部感染、促進肺不張的恢復，縮短病程，提高氣管插管患者的救治成功率，達到早期拔管，當然，明顯具備優勢的臨床治愈率和較低的死亡率也是很值得被關注的，綜合臨床效果較好，推薦大家在工作中優先考慮。

當然，本研究也有很多不足，比如樣本量較少，療效觀察過程中其他影響因素不能完全排除，以及觀察時間如果設定在十天或者更長，也會最終影響數據的整合，這個也會在以后的工作中進一步完善。