大粗隆重建加骨髓泥長柄假體治療老年性III、IV型股骨粗隆間骨折療效分析

黃仲波，凌慶榮，覃肖歡

（廣西壯族自治區人民醫院扶綏分院骨科，廣西 崇左）

0 引言

股骨轉子間骨折多發于老年人[1]。常伴有骨質疏松，心腦血管系統疾病及內分泌系統疾病等[2]。對股骨轉子間III、IV型骨折，臨床治療常用手術治療。該院對2011年4月至2019年4月收治的78例患者采用兩枚克氏針鋼絲張力帶重建固定股骨大粗隆骨折，骨髓泥加長柄置換髖關節，可獲得滿意的中長期療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：（1）67歲及以上年齡，各種基礎病不允許長期臥床，要求術后早期下床活動；（2）致病原因為外傷，患者術前能夠獨立行走；（3）股骨轉子間按Evans 分型III、IV型，骨質疏松較明顯。

排除標準：（1）合并嚴重的心腦肺部等疾病；（2）陳舊性骨折；（3）病理性骨骨折。

1.2 一般資料

2011年4月至2019年4月在我院骨科收治的78例，其中男42 例，女 36 例，平均年齡 76 歲；受傷原因：跌倒摔傷 49例，撞傷29 例；骨折部位：左側 45例，右側 33 例。術前DR及CT檢查均提示股骨粗隆間骨折。

納入的78例病例中，III型有42例（53.8%），IV型有36例（46.2%），術前均無心腦肺等重要臟器的疾病。

1.3 手術方法

所有手術均由本文第一作者完成，全關節置換32例，單髖雙關節置換46例，手術應用嘉氏特長柄假體，常規于大小轉子間連線上0.5—1.0CM將股骨頸鋸斷，盡量保留大小轉子間骨塊，取出股骨頭，如行全髖置換常規清理髖臼關節囊，磨臼，安裝合適髖臼假體。行單髖置換，盡量保留關節囊，擴髓，選用合適假體柄插在髓腔，將碎骨塊復位，用2枚克氏針鋼絲張力帶復位固定粗隆間的骨塊。選用比試磨小一號的假柄，徹底清洗髓腔碎屑后用骨水泥固定股骨柄假體。復位后檢查髖關節穩定性、活動范圍、有無撞擊及肢體長度等。檢查撞擊方法：將手指放入股骨頸前側和髖臼邊緣情況下做屈髖和旋轉動作，感覺有無撞擊。肢體長度的檢查：通過觸摸雙側髕骨和足跟的水平來大致判斷。

1.4 術后處理

術中及術后1天使用抗生素，術后常規放置引流管，24-48h拔除。術后第1天于床上做踝和膝主動屈伸活動及下肢逐級加壓彈力襪、抗凝劑預防下肢靜脈血栓形成。術后第3天開1.5術后影像學評估和臨床功能評估。

術后隨訪主要通過門診復查的方式，術后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次。常規拍攝骨盆正位片、雙髖正位和蛙式位X線，并行雙髖CT檢查。觀察關節假體是否松動、塌陷、脫位，粗隆間骨折愈合及內固定物松動、移位、斷裂情況等。采用Harris髖關節功能評分標準[3]包對療效進行評定：滿分100分，≥90分為優，80—89分為良，70—79分為可，＜70分為差。

2 結果

術中術后嚴密監測患者生命體征，78例患者均順利完成手術。手術時間80-120min,平均90min。術中出血200-400mL，平均300mL。術后出血主要集中在第一個24h[4]。術中輸血主要是為了改善術前已有的輕度貧血和術中出血可能對患者的影響，對術后預計的出血量作一部分的補償，而且少量多次輸血能減輕患者心臟的負擔[5]。術中出血主要來源于髓腔出血及骨折端，真正的軟組織出血只要處理得當并沒有想象中的嚴重，且很多患者術前就有輕度貧血，[6]有一定的耐受性。本組78例患者切口均甲級愈合，無深靜脈血栓及壓瘡，肺炎等并發癥發生。術后下床3—5天，平均4天。住院時間12—16天，平均14天。

術后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次。其中有2例于術后15個月及28個月死于慢性多臟器功能衰竭。其余均得到回訪。術后6—12個月復查DR檢查示：假體位置好，無松動、塌陷、脫位。粗隆間骨折線模糊，內固定未見松動或斷裂。按Harris髖關節功能評分，髖關節功能優32例，良40例，可5例，差1例。優良率為92.3%。

3 討 論

粗隆間骨折是高齡人群的常見病和多發病[7-10]，以局部疼痛，髖關節活動受限等為主要表現。伴隨著我國目前老齡化趨勢的不斷增加，股骨粗隆間骨折在老年人群中不斷提升。手術治療已經成為常見治療手段。高齡股骨粗隆間骨折的治療中主要存在兩個問題：一是要減少或避免術后并發癥的發生，降低患者病死率。二是減少術后患者髖關節內翻畸形的發生率。傳統的老年股骨粗隆間骨折治療方法為鎖定鋼板內固定，該種治療方法通過對患者的骨骼形態進行分析后為患者股骨骨折鎖定鋼板，從而達到股骨骨折修復的目的，該種治療方法優點在于創口小，醫療費用較低，而局限就在于該種治療方法對于嚴重粉碎性骨折的治療效果不佳[11-14]。人工關節置換術治療股骨粗隆間骨折的原理是通過人體內植入假體以恢復原有受損關節的基本功能，從而使患者減輕患處疼痛并恢復行走能力。對老年股骨粗隆間骨折患者，由于患者大多是骨質疏松，骨折為粉碎性，大小轉子分離。而大粗隆的良好固定影響著外展肌力恢復，可以避免術后髖關節及大腿外展外旋功能的降低或喪失。采用2枚克氏針鋼絲張力帶固定復位粗隆間的骨塊，可以較穩定的重建大粗隆的解剖結構，恢復臀中肌止點的功能，從而取得良好的臨床效果。股骨長柄假體因其采用遠端固定，避免了因近端骨折而無法穩定假體的問題。術中采用骨髓泥固定，可以穩定近端骨折，恢復骨距的解剖關系，有效防止寬外翻外旋的發生，同時也為患者能夠早期下地運動，減少并發癥提供保障。