肝細胞肝癌免疫治療的研究進展

羅倩，張玉寶

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽胰外科，哈爾濱150081

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占原發性肝癌的75%～85%，在全球最常見的癌癥中居第六位，癌癥相關性死亡中居第四位[1]。中國屬于肝癌高發國家，新發病例約一半以上來自中國[2]。HCC的主要病因是乙型肝炎病毒（hepatitis B vi‐rus，HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎以及其他一些代謝性疾病。治療方式主要有手術、肝移植、局部消融治療、分子靶向治療和全身系統化療等，并逐步形成以手術為主的綜合治療模式。然而，這些治療對于晚期HCC患者療效并不理想[3]。HCC患者大多患有肝臟基礎疾病，以上方法雖然可有效地治療局部病灶，但復發風險仍然很高。近年來用于治療晚期HCC患者的多種靶向藥物相繼出現，但總生存率（overall survival，OS）及客觀緩解率（objective response rate，ORR）獲益仍不樂觀。因此，亟需與常規治療機制不同的新型療法改善HCC的預后，其中之一就是免疫療法。肝臟是一個特殊的免疫耐受器官，可有效地逃避免疫應答，而免疫治療可通過增強機體免疫反應，激發腫瘤特異性免疫，打破免疫耐受，重新激活免疫細胞，使其識別并殺傷腫瘤細胞。本文就HCC免疫治療的現狀及進展綜述如下。

1 腫瘤疫苗療法

腫瘤疫苗療法是指將腫瘤細胞、腫瘤相關肽（tumor‐related antipeptide，TUMAP）、腫瘤相關抗原（tumor‐associated antigen，TAA）的表達基因等導入患者體內，通過激活效應T細胞以誘導和延續腫瘤特異性免疫反應，激活的效應T細胞可以特異性地降低腫瘤負荷并控制腫瘤復發。目前，用于HCC的腫瘤疫苗主要包括致敏樹突狀細胞（dendritic cell，DC）疫苗和多肽疫苗。

1.1 DC疫苗

DC在固有性免疫和適應性免疫中發揮著重要作用，是專業的抗原呈遞細胞，可以識別、處理和傳遞TAA。Palmer等[4]進行的一項關于HepG2細胞裂解物致敏的DC疫苗的Ⅱ期臨床試驗，入組39例晚期HCC患者，受試者均未出現3～4級不良反應，其中25例可評估患者的疾病控制率（disease control rate，DCR）為28%，提示其對HCC具有良好的療效。另一項研究顯示，在分別用經肝動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）和 TAE聯合DC疫苗治療的20例和13例HCC患者中，觀察到聯合治療能夠更有效地增強腫瘤特異性免疫反應，但兩組的腫瘤復發率并無差異，這可能與HCC的免疫抑制微環境及目前DC疫苗缺乏特異性HCC靶標抗原有關[5]。Rizell等[6]近期發表的一項I期試驗研究了在17例患者的腫瘤內注射ilixa‐dencel[由粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（granulo‐cyte macrophage colony stimulating factor，GM‐CSF）和白細胞介素‐4（interleukin‐4，IL‐4）致敏的促炎同種異體DC]作為單一療法或與sorafenib聯合使用。在15例可評估患者中，11例患者出現外周血中腫瘤特異性CD8+T細胞增加，提示受試者體內成功產生抗腫瘤免疫反應。

1.2 多肽疫苗

多肽疫苗利用TAA激活腫瘤特異性免疫系統，以誘導識別和殺死腫瘤細胞的特異性T細胞活化和增殖。目前用于HCC中的多肽疫苗的TAA主要包括甲胎蛋白（α‐fetoprotein，AFP）和磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（glypican‐3，GPC3）。Nakagawa等[7]近期進行的一項關于AFP疫苗的I期臨床試驗，給予15例HCC患者皮下注射AFP衍生肽（AFP357和AFP403），觀察到15例患者均未發生嚴重不良反應，其中4例患者檢測到AFP357特異性CD8+T細胞，1例患者完全緩解（complete response，CR）。GPC3在高達80%的HCC中過表達，但在正常組織中不表達[8]。而且，在HCC患者中它的表達與預后呈負相關[9]。Sawada等[10]在33例晚期HCC患者中進行GPC3肽疫苗試驗的I期研究表明，該疫苗耐受性良好，其中1例患者部分緩解（partial re‐sponse，PR），19例患者2個月內疾病穩定（stable disease，SD），提示多肽疫苗具有良好的免疫治療作用。

2 過繼性細胞療法（adoptive cell therapy ，ACT）

ACT是指利用腫瘤患者自身免疫細胞，通過細胞因子刺激、體外培養或腫瘤抗原負載，使其中具有抗腫瘤活性的免疫細胞大量擴增，再回輸至患者體內，增強細胞免疫功能。目前，研究較多的ACT有自然殺傷（natural killer，NK）細胞、細胞因子誘導殺傷細胞（cytokine‐induced killer cell，CIK）和嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor‐T cell，CAR‐T）等。

2.1 NK細胞

NK細胞在肝臟的先天性免疫細胞中占30%～50%[11]，負責呈遞細胞毒性顆粒，分泌效應細胞因子，協同凋亡受體導致靶細胞凋亡，因此是宿主防御感染和腫瘤發展的重要組成部分。Ohira等[12]進行的一項關于NK細胞治療的I期臨床試驗，入組14例接受肝移植的肝癌患者，結果顯示患者外周血中NK細胞的細胞毒性增強并且未發生免疫相關不良事件。為提高NK細胞免疫療法的特異性，已開展了一些對NK細胞進行基因修飾的研究，其中包括利用CAR‐T細胞，將CAR過繼至NK細胞以提高其免疫效能。由于CAR‐NK細胞比CAR‐T細胞的壽命更短，因此降低了自身免疫和腫瘤轉化的風險[13]。另外，相關的NK細胞免疫療法對比sorafenib（NCT03563170）試驗和NK細胞免疫療法聯合不可逆性電穿孔（irreversible electroporation，IRE）對比IRE單一療法（NCT03008343）試驗正在進行中，結果值得期待。

2.2 CIK細胞

CIK細胞療法是指利用外周血單核細胞，與IL‐1、IL‐2、γ干擾素（interferon‐γ，IFN‐γ）和針對T細胞標記物CD3的單克隆抗體等細胞因子一起培養，使其具有顯著腫瘤抑制作用。CIK細胞是具有不同T細胞抗原受體（T cell receptor，TCR）特異性效應細胞的異質細胞群（包括CD3+CD56+、CD3+CD56-和CD3-CD56+細胞），具有針對腫瘤細胞的非主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）限制的細胞毒活性。Pan等[14]進行的一項回顧性研究比較了單獨手術治療（206例患者）和手術后接受CIK細胞治療（204例患者）的預后，結果顯示CIK細胞治療組患者的OS明顯優于單獨手術組（P=0.0007）。另外，Lee等[15]進行的一項Ⅲ期臨床試驗共納入230例患者，研究CIK細胞治療作為射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、經皮乙醇注射治療或根治性手術切除后的輔助治療，結果顯示CIK細胞治療組中位無復發生存期（median recurrence‐free survival，mRFS）延長了 14個月。一項關于亞洲HCC中CIK細胞治療的系統綜述和薈萃分析得出了相似結論，受試者的無復發生存期（recurrence‐free survival，RFS）得到了改善[16]。

2.3 CAR-T細胞

CAR‐T細胞是目前腫瘤ACT治療的研究熱點。CAR‐T細胞技術通過整合嵌合抗原基因修飾的T細胞靶向攻擊腫瘤細胞。CAR可以特異性識別TAA，進而引起T細胞的活化和增殖[17]。HCC具有許多TAA，選擇合適的靶抗原是免疫治療成功的關鍵。目前，HCC相關CAR抗原主要包括GPC3、上皮細胞黏附分子以及病毒抗原等。其中GPC3是最常用于CAR‐T療法的TAA[18‐20]。2017年美國臨床腫瘤協會年會公布的一項I期臨床試驗表明，13例接受靶向GPC3的CAR‐T細胞治療的HCC患者，其中2例患者實現了3年無瘤生存，這為之后以GPC3為靶點的CAR‐T治療HCC的臨床試驗提供了依據。但目前CAR‐T在HCC中的應用證據尚不充分，仍需更多臨床研究進一步驗證其療效及安全性。

3 免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor ，ICI）

ICI是近年發展最迅速的免疫治療策略之一。免疫檢查點是抑制免疫系統激活的重要節點，在腫瘤組織中免疫檢查點受體通常表達上調，從而幫助腫瘤細胞逃避宿主的免疫監測。ICI可以阻斷腫瘤誘導的免疫抑制狀態，從而增強抗腫瘤免疫反應[21]。目前在HCC治療中，ICI靶點主要包括程序性死亡受體‐1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD‐1）及其配體程序性死亡受體配體‐1（pro‐grammed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD‐L1）和細胞毒性T淋巴細胞抗原‐4（cytotoxic T‐lymphocyte antigen‐4，CTLA‐4）。

3.1 PD- 1/PD-L 1抑制劑

PD‐1是一種表達于大多數免疫細胞表面的膜蛋白，這些免疫細胞主要包括CD8+T細胞、CD4+T細胞、NK細胞、調節性T細胞（regulatory cell，Treg）和骨髓來源的抑制性細胞（myeloid‐derived suppressor cell，MDSC）[22‐24]。PD‐1作為免疫檢查點可與其兩個配體PD‐L1和PD‐L2結合而傳遞TCR的共抑制信號，PD‐1的高表達促使CD8+T細胞效應功能喪失，并介導Treg細胞的分化和增殖，從而調節外周免疫耐受[23,25]。腫瘤細胞可以通過表達PD‐L1或PD‐L2介導自身的免疫逃逸。目前，在晚期HCC領域進行的多項ICI臨床試驗表明，PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥治療的ORR可達10%～20%，而且安全可靠[26]，這為PD‐1抑制劑納入晚期HCC治療指南，并推薦作為HCC二線治療提供了有力依據。

Nivolumab是一種人源化免疫球蛋白G4（im‐munoglobulin G4，IgG4）單克隆抗體，通過抑制PD‐1受體，從而恢復T細胞介導的抗腫瘤免疫反應。CheckMate 040是一項多中心、開放標簽、非比較性、劑量遞增及擴展研究，入組262例晚期HCC患者，I期研究結果顯示ORR為15%～20%，尤其是DCR可達58%～64%。進一步隨訪發現，未接受sorafenib治療的初治患者，使用nivolumab單藥治療后ORR為20%～23%，其中位總生存期（median overall survival，mOS）長達 28.6個月；而接受過sorafenib治療的患者，nivolumab二線治療的ORR為16%～19%，mOS也達15.6個月。鑒于此，2017年9月美國食品藥品管理局（FDA）批準nivolumab用于HCC的二線治療[27]。CheckMate 459（NCT02576509）是一項nivolumab對比sorafenib一線治療晚期HCC的隨機、多中心Ⅲ期臨床研究，目前該研究已結束招募，期待結果的發布。

Pembrolizumab是另外一種靶向淋巴細胞PD‐1受體的IgG4同型抗體，已經用其作為單一療法進行了類似的研究。一項Ⅱ期臨床試驗KEY‐NOTE240（NCT02702401）中，受試者ORR為17%（CR為1%，PR為16%），雖然73%的患者出現了治療相關不良反應，但是3、4級不良反應發生率僅為24%和1%[28]。pembrolizumab也在2018年11月9日獲得FAD批準用于晚期HCC的二線治療。據文獻報道，在一項納入40例HCC患者的Ⅲ期臨床試驗中，給予所有受試者durvalumab單藥治療，結果顯示患者ORR為10%，mOS為13.2個月[29]。由于PD‐1抑制劑在晚期肝癌患者中已取得一定的臨床獲益，且安全性良好，PD‐1抑制劑與其他療法的聯合治療也成為研究熱點。PD‐1/PD‐L1抑制劑聯合血管內皮生長因子（vascular endothelial growth fac‐tor，VEGF）抑制劑（NCT03794440、NCT03713593、NCT03764293、NCT03434379）、PD‐1/PD‐L1抑制劑聯合局部治療或手術切除（NCT03847428、NCT03755739）等試驗均已啟動，有待進一步研究數據披露。

3.2 CTLA- 4抑制劑

CTLA‐4是另外一種膜結合分子，可以調控免疫應答。它與共刺激分子CD28結合，導致免疫調節細胞因子IL‐10分泌增加，而IL‐10正是調節性T細胞抑制免疫應答的關鍵[30‐31]。CTLA‐4 抑制劑是最早應用于臨床的ICI。2011年，ipilimumab是首個獲FDA批準的ICI。2013年，Sangro等[32]進行的一項關于晚期HCC患者接受CTLA‐4抑制劑tremelimumab的I期臨床試驗表明，受試者PR為17.6%，DCR為76.4%，疾病進展時間（time to prog‐ress，TTP）為6.48個月。值得注意的是，雖然45%的患者出現3～4級丙氨酸轉氨酶（alanine amino‐transferase，ALT）升高，但大多出現在治療第1個療程，后續治療中并未出現。目前由Abou‐Alfa GK牽頭組織的“在不可切除的HCC受試者中評價durvalumab單藥、durvalumab聯合tremelimumab對比sorafenib作為一線治療的隨機、開放標簽、國際多中心Ⅲ期研究”（HIMALAYA 研究，NCT03298451）正在進行中，期待免疫+免疫的聯合模式能夠帶來預期的好結果。另外一項Ⅱ期研究觀察了在sorafenib耐藥的晚期HCC患者中使用tremelimumab聯合局部治療（TACE或RFA）的效果，結果顯示19例患者中5例獲得PR[33]。因此，ICI在晚期HCC的治療中具有顯著的有效性及可控的安全性。

4 小結

HCC具有免疫原性，且處于免疫抑制狀態，因此，免疫療法的應用對HCC的治療發展具有重大意義。肝癌的免疫治療正處于快速發展階段，腫瘤疫苗、ACT、ICI等免疫療法的安全性和有效性都已得到證實，但目前臨床使用的免疫療法較為單一且療效有限，因此仍需加強聯合治療模式的研究。綜上所述，免疫療法為肝癌患者帶來新的曙光，但仍需要更多研究促進HCC免疫治療的發展。