堅持膝關節骨關節炎的階梯化治療

黃野

(北京積水潭醫院矯形骨科，北京 100032)

隨著我國人口老齡化，膝關節骨關節炎患者已經達到了5 000萬，其生活質量受到嚴重影響，如何解決我國廣大人群的膝關節疼痛問題，是擺在骨科醫師面前的挑戰[1]。一些患者在經過了各種保守治療手段后，膝關節疼痛依然得不到有效緩解，對于保守治療失敗的患者，可能會被建議接受全膝關節置換術，但是在階梯治療理念下，通過保膝手術可以為他們保留關節解剖結構與功能。本期《實用骨科雜志》的“保膝”專題，匯集了國內多個醫療機構同仁們的優秀論文，內容涉及膝關節單髁置換術和膝關節周圍截骨術的適應證選擇、手術技術、圍手術期護理等保膝領域的關注焦點和研究熱點。眾多的投稿說明近些年隨著膝關節骨關節炎階梯治療理念的提出和推廣，越來越多的骨科臨床醫師開始接受“階梯化治療”理念，對保膝治療展現了極大的熱情與積極性。

1 單髁置換術

單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)與全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)都開始于20世紀中葉，但在UKA發展的早期，因為假體設計和手術工具的不成熟以及適應證范圍比較狹窄，UKA的臨床應用效果并不理想。尤其是20世紀末，TKA快速發展并確立了穩定的臨床效果，加之UKA較TKA學習曲線相對較長，如果適應證把握不好容易發生手術失敗，最終不得不選擇TKA翻修，因此臨床使用UKA逐漸減少。進入21世紀，隨著UKA技術的規范和假體的更新，該技術重新興起并顯現出它的優勢。相較于TKA，UKA只置換內側間室關節表面，保留了關節原有的正常結構和運動功能，術后的膝關節活動度、患者日常活動能力、功能評分以及患者滿意度來更具有優勢，而且UKA的手術創傷明顯小于TKA，圍手術期感染率和死亡率明顯低于TKA[2-3]。

本期專題中，3篇文章聚焦于單髁置換術適應證的選擇，解放軍第九六〇醫院王冰團隊通過對500例行UKA的患者術前髕股關節情況進行分組研究并隨訪發現，髕股關節退變不影響UKA假體生存率，不應作為UKA手術禁忌癥，髕股關節影像學分級4級退變時，術后臨床效果要稍差，重度髕股關節外側間隙退變患者選擇UKA手術仍需慎重，通過術前髕股關節影像學分級輔助UKA術前評估可靠有效。山西醫科大學第二醫院李亞坤等發現，術前不同程度的內翻畸形(0°～15°范圍內)與術前膝關節功能及術后下肢力線有顯著相關性，但并不影響單髁置換術后的短期臨床療效。成都第一骨科醫院許瀚等回顧性分析UKA治療70歲以上老年膝關節內側間室骨關節炎合并骨質疏松癥的近期臨床療效，發現骨質疏松與高齡并非UKA的禁忌證，術中仔細操作，術后積極行抗骨質疏松治療，可取得較為滿意的臨床療效。

此外，還有2篇文章專注于UKA的手術技術。來自南京醫科大學附屬蘇州醫院的周曉強團隊研究了不同止血帶使用策略對UKA圍手術期失血量的影響，發現相對于全程使用止血帶和不使用止血帶，僅在UKA術中從涂抹骨水泥安裝假體時至關閉切口輔料包扎期間使用止血帶可以有效減輕圍手術期出血，且不會影響患者早期康復，不增加并發癥發生率，對臨床UKA術中止血帶使用有指導意義。解放軍總醫院第六醫學中心的徐成團隊利用數字技術模擬牛津膝關節單髁置換術髓內定位過程，對不同長度的髓腔桿髓內定位的誤差進行有限元分析，發現使用30 cm髓腔桿所產生的擺動誤差明顯小于20 cm髓腔桿，其定位更加精確；同時指出對于身材較小的患者可能出現30 cm髓腔桿無法完全插入或者插入后髓腔桿變彎，推薦使用20 cm髓腔桿。

首都醫科大學宣武醫院穆紅探索了單髁置換患者圍術期全程優化的捆綁護理流程及臨床效果，應用捆綁護理流程能規范護士針對單髁置換患者的護理行為，加快患者康復，減輕各方面負擔，值得臨床推廣。

2 膝關節周圍截骨術

以脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)為代表的膝關節周圍截骨術是治療膝關節骨關節炎的有效術式。1963年，Coventry首次報道脛骨高位外側閉合楔形截骨術治療早期膝關節骨關節炎，隨后被廣泛用于膝關節骨關節炎的治療，療效得到了認可。但是早期HTO存在手術操作不規范、內固定方法和材料不牢靠、力線調整不精準等問題[4]。

自2000年以來，HTO取得了長足的進步，特別是脛骨內側雙平面開放截骨術和TomoFix鎖定鋼板固定技術的應用，使HTO技術實現了精準化、微創化和標準化，取得了令人滿意的、穩定的長期療效[5]。

本次征稿中，膝關節周圍截骨方面的文章呈現數量多、層次廣、百花齊放的特點。文章有些來自全國著名三甲醫院，有些來自地市三甲醫院，有些來自基層縣級醫院，涵蓋了脛骨高位截骨、脛骨股骨雙水平截骨、外固定架、腓骨截骨等技術。徐州醫科大學第二附屬醫院骨科佟磊、河南省焦作市中醫院夏玉光等團隊使用關節鏡結合脛骨內側高位開放楔形截骨術治療伴有內翻畸形的膝關節骨關節炎，西南醫科大學附屬醫院鄧富元采用股骨遠端截骨聯合關節鏡治療伴外側半月板損傷的膝外翻，關節鏡結合膝關節周圍截骨術，同時處理關節內病變和關節外畸形，療效肯定。

富血小板血漿對關節軟骨有較好的保護修復作用，本次征稿中，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院劉文渤等觀察到富血小板血漿在緩解膝關節骨關節炎髕股癥狀中取得良好的臨床療效。四川省富順縣人民醫院張發平團隊在脛骨高位截骨術基礎上，結合自體富血小板血漿關節腔注射促進關節軟骨修復，使膝關節疼痛緩解更明顯，功能改善更顯著。

河北省滄州中西醫結合醫院李曉明團隊報道了將磁力導航應用于開放楔形脛骨高位截骨術，減少手術時間與術中透視次數，減輕術后短期疼痛，矯形精準度與臨床療效滿意。

一些研究發現上行脛骨內側開放楔形截骨會降低髕骨高度，山東省臨沂市人民醫院杜國棟團隊探索了上行性或下行性脛骨內側開放楔形截骨術對髕骨高度的影響，發現上行性HTO術后低位髕骨的發生率與內翻矯正度數相關；下行性HTO對髕骨高度無明顯影響；術前存在低位髕骨或內翻矯正度數較大時可考慮下行性HTO。新疆兵團第六師醫院骨科中心張耀團隊在脛骨高位截骨術基礎上結合腓骨截骨，采用可吸收仿生墊片內固定，改善了下肢力線，緩解了膝關節疼痛癥狀，長期效果有待進一步隨訪和大樣本研究。

對于復雜的畸形，往往僅脛骨高位截骨是不夠的，空軍軍醫大學唐都醫院骨科姬振偉采用股骨遠端、脛骨近端雙水平截骨治療合并復雜畸形的膝關節炎。陜西中醫藥大學王學、西安交通大學附屬西安市紅會醫院喬鋒團隊采用基于CT數據的六軸數字化骨科外固定架進行矯形固定，手術操作簡單、固定牢靠、創傷小、并發癥少，對于復雜多維度畸形的矯正更有優勢。

3 保膝基礎研究

河北省寧晉縣醫院李存祥進行了腓骨截骨生物力學的研究，發現膝關節各部位受力不均，腓骨截骨后減輕了膝關節內側壓力，尤其是前內側壓力，可以緩解或解除膝關節炎的內側疼痛。

4 保膝前沿進展

隨著基礎醫學、材料科學、醫工結合等領域的不斷進步，保膝治療也在不斷完善，出現了許多新的進展。首都醫科大學宣武醫院骨科楊光中從假體設計、植入方式和臨床療效介紹了生物型牛津單髁膝關節置換術的優勢與不足。同樣來自首都醫科大學宣武醫院的白六莉介紹了3D打印技術在脛骨高位截骨術中的應用，3D打印技術幫助醫生制定更加個體化的治療方案，達到精確截骨，還具有簡化操作、縮短手術時間、減少輻射量等優勢，保證HTO手術矯正效果。除了膝關節骨關節炎，保膝手術技術還被應用于膝關節自發性骨壞死的治療中，山西醫科大學第二醫院王浩浩分享了膝關節自發性骨壞死的保膝治療進展情況：在膝關節自發性骨壞死最初階段進行非手術治療；對處于軟骨下骨塌陷前階段的患者進行關節保留手術如骨軟骨移植、髓芯減壓、HTO等，三者可聯合使用；對那些已經發展到晚期塌陷和有單間室骨關節炎癥狀的患者進行單髁置換術；全膝置換術可作為多間室病變最后階段的治療。

總之，通過閱讀這期保膝征稿，不僅可以較全面地了解膝關節單髁置換術和膝關節周圍截骨術的手術技術，還可對保膝階梯化治療理念有更清晰地理解。希望這期專刊所提供的相關知識及臨床經驗可以使廣大骨科醫生從中受益，推動我國膝關節外科的發展，并更好地為患者服務。