成人急性播散性腦脊髓炎合并重度焦慮患者1 例的護理體會

黨兆，黎巧玲 ，柳樂

（1 延安大學醫(yī)學院，陜西 延安；2 西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）是一種異質性的臨床綜合征，其特征為大腦和脊髓白質的多發(fā)性炎癥性脫髓鞘，通常與自身免疫、前驅感染或接種疫苗等原因有關[1,2]。ADEM 好發(fā)于10 歲以下的兒童，急性起病，常有“感冒樣”前驅的特點，主要癥狀為損傷平面以下的肢體癱瘓、感覺缺失和大小便功能障礙；有研究顯示其死亡率為5%-30%，幸存者常有不同程度的功能障礙[3,4]。因此，ADEM 早期功能康復至關重要。本科于2019 年8 月收治1 例成人急性播散性脊髓炎合并糖尿病酮癥的患者，住院33d，病情明顯好轉后出院。現將治療和護理心得報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，11d 前不潔飲食后出現畏寒、發(fā)熱、頭痛、伴腹痛、腹瀉，解白色稀糊便，量少，4 次/d，當地醫(yī)院治療后癥狀無緩解。7d 前出現頸部不適，外院頭顱MRI 檢查＋腰穿檢查提示“中樞神經系統感染”，予以治療，頭痛有所緩解。5d前出現幻覺，次日幻覺消失，出現雙下肢無力，不能在床上平移，伴尿便障礙，外院頸椎＋胸椎＋腰椎MRI 檢查提示感染性病變。2019 年8 月16 日，門診擬“中樞神經系統感染”收住本科。既往史：3 年前診斷為“糖耐量異常”，未予治療，否認高血壓、心臟病、腦血管疾病、精神病史。入院查體后得出初步診斷：中樞神經系統感染？急性播散性腦脊髓炎？2 型糖尿病。入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、血氣分析、腦脊液、肌電圖和頭顱＋頸胸椎MRI 平掃＋增強等檢查。結合臨床明確診斷：急性播散性腦脊髓炎；2 型糖尿病：糖尿病酮癥；高血壓3 級：很高危；雙側脛后、小腿肌間靜脈血栓形成；電解質代謝紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥。

1.2 治療方法

住院初期暫時予以甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓、補液，頭孢曲松鈉抗感染等對癥治療，隨著診斷逐步明確給予甲強龍沖擊治療、莫匹沙星抗感染、更昔洛韋抗病毒治療；低分子肝素鈉Q12H 抗凝治療；針對尿常規(guī)結果血糖、酮體陽性經內分泌科會診后給予糾酮、補液，胰島素治療；針對腹瀉白色稀糊便經感染科會診后給予菌群調節(jié)劑；針對雙下肢無力經康復科會診后給予中頻脈沖電治療。

1.3 轉歸

8 月30 日患者無發(fā)熱、無頭痛、惡心、嘔吐，精神飲食一般、睡眠可，留置導尿，尿色清，大便控制較差；雙側眼球各方向運動自如，無眼震；頸軟。無抵抗；下肢靜脈血栓消失；患者血糖控制較好，酮體轉陰；下肢肌力2 級，為進一步康復，遵患者需求，轉入本院康復科繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 下肢靜脈血栓的護理

2.1.1 評估

8 月16 日患者入院后，查體發(fā)現患者雙下肢水腫、皮溫正常，足背動脈搏動良好，測右下肢膝上10cm 周徑41.5cm、膝下10cm 周徑40cm，左下肢膝上10cm 周徑45cm、膝下10cm 周徑38.5cm，使用Caprini 血栓風險評估表，評分為8分，立即通知醫(yī)生，查凝血六項、查四肢血管超聲，D-二聚體為13.26mg/L、血管超聲顯示雙脛后、肌間靜脈血栓形成。

2.1.2 護理

有研究顯示[5]，在脊髓損傷的患者之中，近80% 的人會發(fā)生下肢靜脈血栓，因此對血栓的護理至關重要。①抬高患者下肢高于心臟水平20-30cm，禁止下肢靜脈輸液；②遵醫(yī)囑啟動抗凝治療；③禁止熱敷、揉捏、按摩雙下肢；協助患者進行髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)的被動運動，每次10min，每天進行4 次；④每天測量記錄患者周徑變化、觀察足背動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和肢端感覺，抗凝期間監(jiān)測患者凝血功能，及時與醫(yī)生溝通；⑤8 月23 日，復查四肢靜脈超聲顯示：四肢靜脈未見明顯血栓；⑥血栓消失后，進行積極肢體功能的康復護理。

2.2 肢體功能的康復護理

2.2.1 評估

患者雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力1 級，無法行動，Barthel 指數評定為20 分，自理能力低下，日常生活全部需要他人照護。

2.2.2 護理

相關研究證實臥床 3-5 周，肌力會喪失50%，肌肉也會出現廢用性萎縮[6]。①預防下肢攣縮和壓瘡，促進血液循環(huán)；②視病情2h 變換體位1 次，仔細觀察患全身的皮膚狀態(tài)；③防止關節(jié)攣縮、畸形；④血栓消失后，預防性使用間歇性氣壓治療儀；⑤病情平穩(wěn)后，在康復治療師的指導下進行下肢的按摩、普通針刺、電針灸理療等，協助患者進行坐位訓練。指導和協助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣、排泄等自理活動；⑥每日評估患者肌力和肌張力。8 月30 日患者Barthel 指數評定為40 分。

2.3 大小便失禁的護理

2.3.1 評估

患者入院時查體，患者腹部膨隆，膀胱區(qū)叩診為濁音，病人情緒煩躁，骶尾部皮膚發(fā)紅，翻身時發(fā)現肛門口總有大便物溢出，通知醫(yī)生，患者存在尿潴留、大便失禁。

2.3.2 護理

①使用氣墊床；②誘導排尿無效后，考慮到疾病急性期輸液量較大，遵醫(yī)囑留置導尿；③貼泡沫敷料保護骶尾部，使用3M 液體敷料保持肛周皮膚清潔干燥，協助翻身；④使用大便管理器；⑤密切觀察尿液的量、顏色，定期更換抗反流引流袋、導尿管，密切觀察大便的形狀、顏色、量，及時送檢，嚴格無菌操作，做好會陰護理；⑥在病情稍平穩(wěn)后，教會患者提肛運動和腹肌運動，促進肛門收縮，每次5-10min；⑦病情平穩(wěn)且患者入量在1500-2000ml 以內，進行尿動力學檢查評價膀胱尿道的功能狀態(tài)，給予間歇性導尿配合Valsalva 排尿，排尿時屏氣、收緊腹肌。

2.4 心理護理

2.4.1 評估

入院與患者的交流中發(fā)現患者情緒緊張，擔心病情的惡化和難以好轉，焦慮不安，使用GAD-7 焦慮狀態(tài)自評量表，患者GAD-7 量表得分為15 分，重度焦慮情緒。

2.4.2 護理

（1）對于患者：①與患者積極溝通病情及目前的相關用藥和主要護理，糾正患者對疾病的錯誤認知；②告知患者ADEM 引起的大小便不受控制和雙下肢麻木無力經過積極的治療和康復護理是可以逐步改善的，因此希望患者配合目前的治療和護理；③主動關心患者的睡眠、進食和舒適度等狀況；④鼓勵患者宣泄消極的情緒，耐心傾聽，學會共情，恰當給予正性的反饋；⑤主動與患者分享自己的生活經歷，增進護患之間的信任感，促進患者更全面的表達；⑥尊重患者，護理過程中維護患者的隱私權和知情同意權；⑦指導患者適當分散目前的注意力，密切地關注患者的心理變化；（2）對于家屬的心理干預也至關重要[7]：①患者目前的身體和心理狀況、用藥、護理與家屬及時溝通；②緩解家屬的焦慮情緒，鼓勵家屬以積極的態(tài)度護理病人；③教會家屬簡單護理康復的方法，更好的協助和鼓勵患者；④與家屬共同去應對患者的問題。患者出院時GAD-7 量表得分為8 分。

2.5 甲強龍沖擊治療的護理

大劑量甲強龍沖擊治療。該藥可以緩解神經組織炎癥及細胞水腫，對脫髓鞘區(qū)神經傳導功能具有積極的改善作用[8]。大劑量甲強龍沖擊治療可能會引起消化道出血、電解質紊亂、血糖增高、骨質疏松、誘發(fā)感染等不良反應，所以需嚴格遵醫(yī)囑用藥，密切監(jiān)測患者的生命體征、電解質、血糖，觀察患者大便顏色，遵醫(yī)囑使用胃粘膜保護劑，預防消化道出血，加強護患溝通。

2.6 出科指導

因該病對患者的自理能力和社會功能影響較大，應評估患者的社會資源和家庭支持；告知患者和家屬居家康復的必要性，加強肢體功能的訓練，強調患者遵醫(yī)囑用藥，密切注意藥物的不良反應，如有不適及時就診；建議患者1 個月、3 個月和6 個月后進行MRI 隨訪和血液檢查[2]。