2型糖尿病足合并感染患者的藥學監護

孫向輝，王子綺

（吉林省白山市中心醫院 臨床藥學室，吉林 白山）

0 引言

糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，重者可以導致截肢或死亡[1]。本文通過對1例2型糖尿病足患者的藥學監護，分析患者降糖方案及抗感染方案。

1 病例概況

患者男性，56歲，高血壓病史6年，最高血壓達190/100 mmHg，口服倍他樂克，施慧達及替米沙坦平穩血壓治療；白內障，視網膜黃斑變性病史2年，口服羥苯磺酸鈣對癥治療；糖尿病史22年，平素應用重組人胰島素注射液（甘舒霖R）30 U，早、晚餐前15 min皮下注射控制血糖，未規律監測血糖，40 d前病人右足燙傷后足趾出現破潰，于燒燙傷醫院系統處置后未見明顯好轉，破潰逐漸加重，為求系統治療而來我院。

體 格 檢 查：體 溫 36.3 ℃，心 率 89次 /min，血 壓150/90 mmHg，BMI 35 kg/m2，腹型肥胖，右足趾破潰，右足第三趾外側破潰，皮膚缺損約1.2 cm×1.5 cm；第四趾外側及背側破潰，皮膚缺損約2.0 cm×1.5 cm，有膿血性分泌物。右足皮溫高，明顯腫脹，足背動脈搏動尚可，雙足感覺確缺失。心電圖示：大致正常。

輔 助 檢 查：（1）WBC 6.35×109/L，NE%55.9%，NE ＃3.55×109/L；（2）PCT 0.03 ng/mL；（3）HbA1c8.60%，血糖9.4 mmol/L；（4）尿蛋白質+3，尿葡萄糖+4，尿微量白蛋白31 mg/L；（5）細菌培養結果為糞腸球菌，青霉素、阿莫西林、萬古霉素、利奈唑胺等敏感。

臨床診斷：2型糖尿病足合并感染、高血壓病3級、白內障。

2 治療過程與藥學監護

2.1 治療過程

患者因糖尿病右足趾破潰感染入院，入院給予長秀霖16 U睡前皮下注射、口服達格列凈片10 mg，1次/d、吡格列酮二甲雙胍15 mg:0.5 g，2次/d控制血糖，同時給予清創、換藥處置，克林霉素磷酸酯0.6 g，q12h抗感染治療，復查 WBC 7.310×109/L，、NE＃4.13×109/L、NE%56.500%，PCT 0.17 ng/mL↑，根據藥敏結果臨床藥師建議換為萬古霉素抗感染治療，予病人及其家屬詳細說明情況，必要時行截趾術，病人考慮后決定暫不截趾，繼續目前換藥處置，予病人再次說明利弊，繼續換藥治療可能出現皮瓣缺損不愈合情況，最終導致截趾，病人表示理解。治療15 d后患者血糖控制較平穩，糖尿病足破潰處感染好轉，足部浮腫消退，局部部分愈合，囑患者1個月后來院復查，糖尿病足破潰情況就近醫療機構換藥處置，每日換藥時觀察足部病情變化，如惡化立即到外科就診，病人表示理解，辦理出院。

2.2 藥學監護

2.2.1 降糖

患者糖尿病史22年，平素應用胰島素不規律，且未監測血糖，長期處于高血糖狀態，局部受力不均或受到損傷時容易出現機體損傷，老年糖尿病患者免疫力低下且容易合并神經病變及不同程度的末梢血管病變，局部供血不足，高血糖狀態為病原菌入侵提供了培養基，傷口易發生感染，嚴重的發展為壞疽，甚至截肢[2]。該患者HbA1c8.6%，說明近3個月血糖控制較差，入院給予胰島素強化治療能更好的平穩降糖，但患者拒絕佩戴胰島素泵及多次皮下注射胰島素強化治療，要求盡可能減少每日皮下注射胰島素次數，醫生與藥師考慮采用每日睡前皮下注射胰島素聯合口服降糖藥物較適合，患者同意。達格列凈片作用機制是抑制鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2），阻斷腎小管近曲小管對葡萄糖的吸收，增加葡萄糖在尿液中的排泄，同時還能降低血壓[3]；吡格列酮二甲雙胍復方制劑中二甲雙胍作用機制是通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善IR而降低血糖，吡格列酮是通過激活過氧化物酶體增殖劑激活受體-γ，通過提高外周和肝臟的胰島素敏感性而控制血糖水平，二者機制互補，改善肝臟和外周組織的胰島素抵抗。吡格列酮二甲雙胍復方制劑與SGLT-2抑制劑聯合應用可進一步降低血糖，體重影響小，需要關注泌尿系統感染[4]。經過3 d降糖治療，患者三餐后血糖仍波動較大，予以加用阿卡波糖片50 mg，tid控制餐后血糖，阿卡波糖片屬于α-糖苷酶抑制劑，延緩腸道對糖類的吸收，降低餐后血糖，對于以淀粉類食物為主食的患者比較適合。經過治療血糖平穩下降，空腹血糖8.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖在9.0 mmol/L左右。

2.2.2 抗感染

糖尿病足感染主要發生在足趾部位，與糖尿病患者下肢血液循環障礙、周圍神經病變有關，發現早治愈率較高[5]。該患者入院給予清創、換藥處置，克林霉素磷酸酯0.6 g，q12h抗感染治療，治療效果不理想，足部竇道拭子細菌培養結果為糞腸球菌，臨床藥師建議根據藥敏結果及時調整抗菌藥物，調整為萬古霉素1 g，q12h加強抗感染治療，醫生予以采納。藥師與醫生討論調整抗感染方案時建議使用特殊級抗菌藥物萬古霉素治療，萬古霉素機制為抑制細胞壁糖肽的合成，主要針對革蘭陽性菌，藥師建議使用力度強的抗菌藥物盡早控制住感染，同時藥師繼續觀察患者用藥后的治療情況，全程進行藥學監護，關注藥物使用劑量及療程，防止抗菌藥物不合理使用，以防增強致病菌的耐藥性[6]。經抗感染治療，患者足趾破潰好轉，浮腫消退。對于糖尿病足的治療選擇合適的抗感染藥物能有效提高治療效果，減少患者疼痛。

3 患者教育

糖尿病患者血糖控制不好容易并發各種感染，該患者入院后臨床藥師與患者和家屬溝通，發現患者不重視血糖監測，藥師多次告知其積極配合監測血糖，血糖譜是評估病情及制定、調整降糖方案的重要依據，出院后至少每周監測2～3 d空腹血糖及晚餐后血糖[7-8]。建議重視足部自我管理，關注有無疼痛、麻木感及跛行等；穿合適的鞋襪；洗腳水溫要合適，低于37 ℃，洗腳后用干布擦干，特別是足趾間。如出現水泡或潰瘍及時就醫，忌自行處理，以免加重感染。

4 總結

臨床藥師通過走入臨床實施藥學監護，加強了與臨床醫生和患者的交流，結合患者病情特點給予相應的藥學建議，為臨床合理用藥提供幫助；同時在對患者用藥教育的過程中，幫助患者了解用藥知識，提高患者用藥依從性，保障患者的用藥安全性。