氨溴索肺泡灌洗聯合霧化吸入對老年重癥肺炎并急性呼吸衰竭患者的治療效果

劉昱彤 耿曉娟 (徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221000)

重癥肺炎(SP)是重癥醫學科呼吸疾患中一種較為常見的危重癥疾病，該類患者往往會并發呼吸衰竭(RF)。臨床統計數據顯示，在SP患者中，并發RF者所占比例高達35%～72%，且多數表現為Ⅱ型呼吸衰竭〔1〕。SP并發RF會導致患者治療難度大大增加，同時還會明顯提高各種不良結局的發生風險，對預后產生嚴重影響〔2〕。因此，目前臨床上不斷加強對SP伴急性RF患者有效治療方式進行深入研究。現階段，臨床上主要通過糖皮質激素抗炎、抗生素抗感染、機械通氣、呼吸功能改善及維持等方式給予SP伴急性RF患者治療，但既往研究及臨床應用結果均顯示總體療效有待進一步提高〔3〕。本研究主要探討在常規治療基礎上再給予老年SP伴急性RF患者氨溴索霧化吸入聯合肺泡灌洗治療的效果及作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取徐州醫科大學附屬醫院于2018年1月至2019年3月收治的76例SP伴急性RF老年患者作為研究對象。在獲得醫院倫理委員會批準前提下按隨機數字法將入選對象分為兩組。參照組38例，男26例，女12例；60～75歲，平均(66.4±3.4)歲；發病時間：1～4 d，平均(2.4±0.5)d；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ〔4〕：15～24分，平均(20.3±2.4)分；入院時平均心率(96.2±3.8)次/min，平均收縮壓為(131.8±20.4)mmHg，平均舒張壓為(71.9±7.3)mmHg。研究組38例，男24例，女14例；61～74歲，平均(65.8±3.8)歲；發病時間：2～5 d，平均(2.7±0.2)d；APACHE Ⅱ 16～25分，平均(21.1±2.0)分；入院時平均心率(98.6±2.4)次/min，平均收縮壓為(130.5±19.7)mmHg，平均舒張壓為(72.4±7.8)mmHg。研究對象基線資料(年齡、發病時間、心率、血壓等)比較，兩組間差異無顯著性(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合SP臨床診斷標準，且伴有急性Ⅱ型呼吸衰竭；②年齡≥60歲；③明確存在機械通氣指征；④家屬簽署知情同意書，自愿同意患者參與研究。排除標準：①入院后72 h內死亡；②存在嚴重肝腎功能不全；③伴有肺栓塞、心力衰竭、造血系統疾病、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、血液或自身免疫系統疾??；④過敏體質，對研究所用藥物過敏；⑤伴有認知障礙、精神性疾病。

1.3方法 研究對象入院后均立即給予常規治療，內容主要如下：給予患者抗生素抗感染、擴張支氣管解痙、祛痰、糖皮質激素抗炎、酸堿水電解質紊亂糾正及平衡維持、營養支持等。同時還給予患者機械通氣治療，選用肺保護性通氣策略：小潮氣量(設置為6～8 ml/kg)，低平臺壓(平臺壓<35 cmH2O)。在上述基礎上再給予參照組患者氨溴索肺泡灌洗：應用設備為日本生產的OLYMPUS 纖支鏡，纖維支氣管鏡(型號：BF TYPE 1T60)。灌洗具體操作如下：使用濃度為2%的利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司生產，國藥準字：H20043676)將咽喉部噴灑，行局麻，再經氣管導管或鼻將纖支鏡置入患者氣道，將存在于氣道內的分泌物吸出干凈，然后再給予90 mg鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業有限責任公司生產，國藥準字：H20041473)+100 ml生理鹽水行肺泡灌洗。灌洗量為10～20 ml/次，肺葉灌洗量約為50 ml/每側。以患者實際病情為根據行灌洗1次/1～2 d。在灌洗操作過程中須加強血壓、心率、血氧飽和度等檢測。如患者血氧飽和度低于80%，先停止灌洗，待該項指標上升至90%后再繼續行灌洗。

在常規治療基礎上再給予研究組患者鹽酸氨溴索空氣壓縮霧化吸入+肺泡灌洗治療。鹽酸氨溴索空氣壓縮霧化吸入方法：將15 ml鹽酸氨溴索注射液+3 ml生理鹽水裝入霧化器中，然后與空氣壓縮霧化儀連接，從呼吸機遠端360°連接管轉向接頭蓋孔霧化吸入，持續時間為15 min。完成霧化后0.5 h再行氣管鏡肺泡灌洗治療，具體操作與參照組相同。兩組患者接受相應治療的時間均為7 d。

1.4觀察指標及效果評估 ①血氣指標改善效果評估：分別于治療前、治療后行血氣指標水平檢測，包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)。②氧化應激反應評估：治療前、后檢測患者血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)及8-異前列腺素(8-iso-PG)F2α水平。③總療效評估〔5〕：肺部啰音、相關臨床癥狀均完全消失，胸片檢查可見病灶完全吸收，血象正常，判定為痊愈；相關體征、癥狀均有明顯好轉，血象接近或恢復正常，檢查顯示病灶大部分吸收，判定為顯效；相關體征、癥狀、臨床檢查結果對比治療前均有明顯改善，判定為有效；較治療前，臨床體征、癥狀無明顯改善，甚至加重，判定為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。④觀察患者相關不良反應發生情況、機械通氣時間、再插管率、住院時間等。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血氣指標改善效果比較 治療前兩組PaCO2、PaO2、SaO2水平均無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組PaCO2、PaO2、SaO2均獲得明顯改善，且與參照組比較，研究組各項指標改善程度均顯著更大(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后PaCO2、PaO2及SaO2水平對比

2.2兩組氧化應激反應相關指標對比 治療前，兩組氧化應激反應相關指標水平對比均無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組GSH-Px、SOD水平均明顯提高，且研究組顯著高于參照組，兩組8-iso-PGF2α、MDA水平均有明顯降低，且研究組顯著低于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后GSH-Px、SOD及8-iso-PGF2α、MDA水平對比

2.3兩組不良反應、總有效率及臨床結局比較 治療期間，兩組均有1例患者出現心率明顯加快，SaO2下降至低于80%，經停止操作，及時吸氧后，癥狀均獲得有效緩解，灌洗治療未受影響。治療期間兩組均無患者出現心律失常、氣胸、出血等嚴重不良反應。研究組治療總有效率顯著高于參照組(P<0.05)。研究組平均機械通氣時間、住院時間均顯著短于參照組，再插管率顯著低于參照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總有效率及臨床結局對比

3 討 論

SP屬于臨床多發呼吸系統危重癥，且好發于老年人。SP患者常因咳嗽無力，痰液等分泌物無法有效排出，導致氣道阻塞，感染難于控制，治愈難度大。患病后，如患者未能及時接受有效治療，隨著病情的進一步加重可引發多器官衰竭，其中，RF為該類患者最為常見的嚴重并發癥之一。SP伴急性RF患者因通氣不暢，呼吸肌力明顯減弱，氣道分泌物不斷增加且性狀黏稠，再加上老年患者長時間臥床，炎性分泌物易將支氣管阻塞，治療難度大大增加，且預后較差〔6〕。現階段，臨床上主要通過靜脈注射西藥治療，但研究顯示，該種給藥方式使藥物難以直達患者肺部患處炎癥組織，病灶組織藥物濃度較低，難以獲得理想效果〔7〕。

鹽酸氨溴索臨床上應用較為普遍一種黏液溶解劑。該種藥物應用過程中作用機制表現為：通過在呼吸道上皮分泌細胞發生作用，對漿液性、黏液性腺體分泌進行有效調節，使呼吸道黏膜上皮細胞的纖毛發生有效擺動，進而促進痰液獲得充分排出〔8〕。有報道指出，氨溴索在應用過程中可促進氣道平滑肌痙攣、收縮獲得有效緩解，對炎性反應產生有效抑制，減輕氣道炎性損害，同時還發揮良好抗氧化應激作用，對中性粒細胞、巨噬細胞激活和釋放氧自由均可產生明顯抑制作用，可避免肺損傷發生〔9，10〕。Nicolini等〔11〕指出，氨溴索可對肺泡Ⅱ型上皮細胞合成SP功能產生有效刺激，使低氧血癥、肺泡塌陷發生受到抑制，進而有助于患者呼吸功能、肺順應性改善。但是在使用鹽酸氨溴索治療SP伴急性RF患者治療過程中，藥物使用途徑不同，藥物作用及獲得效果也存在明顯差異性。合理的用藥途徑，可有效增加病灶組織藥物濃度，提高藥效，加快藥物作用時間，進而提高疾病控制效果。支氣管鏡肺泡灌洗應用優勢主要表現為：應用過程中可在直視狀態直接進入病灶，可更快將呼吸困難發生原因查明，同時還可將存在于支氣管中的分泌物、炎性痰栓有效清除，避免炎性反應進一步加速，且能夠使氣道阻力降低，進而減少呼吸耗功，使患者氣管管腔能夠維持良好通暢性，使塌陷肺泡獲得有效復張，最終使患者RF癥狀獲得有效緩解〔12〕。行藥物支氣管鏡肺泡灌洗，可使藥物能夠快速直達肺部病灶，提高藥物濃度，進而提高疾病控制效果。霧化吸入應用特點表現：壓縮式霧化器能夠通過空氣壓縮泵將藥物分散，使其成為直徑不超過5 μm且均勻的細小顆粒，再憑借呼吸機以霧化吸入的方式使藥物進入病灶組織，刺激氣道舒張性受體，進而促進氣道發生有效擴張，使藥物能夠充分、均勻地分布于肺內，促進藥物能夠更好沉積于肺內，提高氣道舒張程度，使痰液獲得有效稀釋，利于其排出，且可發揮局部消炎作用，有助于患者支氣管痙攣有效解除，提高氣道通暢性〔13，14〕。上述兩種用藥途徑聯合使用，可使藥物更快進入肺部病灶組織，提高血藥濃度，使藥物作用獲得更充分發揮，進而提高藥物治療效果。黃沛全等〔15〕研究顯示，氨溴索纖維支氣管鏡肺泡灌洗、霧化吸入聯合用于重癥肺炎老年患者治療，在臨床癥狀、體征改善方面均表現出更理想效果。

有報道指出，氧化應激反應在SP伴RF發生、發展中均發揮者重要作用，且與患者療效、預后及并發癥發生均存在密切關系。氧化應激反應可使肺泡脂質遭受過氧化損害，導致肺間質發生水腫，進而降低肺氧合功能，誘發呼衰。目前應用于機體氧化應激反應評估的指標主要為血清GSH-Px、SOD及8-iso-PGF2α、8-iso-PGF2α、MDA主要反映脂質過氧化損害程度及氧化應激反應水平。GSH-Px、SOD主要反映清除氧自由基能力狀況。

綜上所述，肺泡灌洗、霧化吸入氨溴索同時用于SP伴急性RF老年患者治療，可使患者血氣狀況、氧化應激反應有效改善，有助于患者臨床癥狀、體征獲得更大程度改善，該種方案表現出良好治療有效性及安全性。