精細化系統健康干預對重癥監護室老年呼吸機相關性肺炎發生率的影響

楊曉娟 鄭潔 孫曉萍 (江南大學附屬醫院(無錫市第三人民醫院)重癥醫學科，江蘇 無錫 214000)

在重癥監護病房接受治療的患者，往往病情重，病程長，免疫力低下，尤其是老年患者更是如此〔1〕。在重癥監護病房，預防感染是重中之重，而抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株的增多，使得形勢愈加嚴峻。據統計，重癥監護病房的醫院感染發生率是普通病房的5～10倍〔2,3〕。

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣患者中最常見但大多數可預防的感染，臨床上指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的感染性肺炎〔4〕。VAP的發生，不僅會加重患者病情，還會延長患者住院時間，增加患者住院費用，不僅給患者帶來極大痛苦，還會增加患者家屬的心理負擔和經濟負擔〔5〕。在重癥監護病房的老年患者由于器官老化，抵抗力顯著下降，抗感染能力也較年輕患者差，在接受機械通氣后，極易感染外界各類病原菌〔6〕，導致VAP的發生。且老年患者身體基礎條件差，在原有病情基礎上合并VAP，易使病情惡化，死亡率較高。已有許多研究表明，制定并實施科學合理的健康干預計劃，能夠有效降低VAP的發生率〔7,8〕。本研究旨在針對性探討在重癥監護室的老年患者中實施精細化系統健康干預，對VAP發生率和VAP相關死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年1月至2019年10月于江南大學附屬醫院老年重癥監護室住院治療的老年患者84例，采用隨機數表法分為研究組和對照組，每組42例。研究期間對照組采用常規健康干預，而研究組采用本院在常規健康干預的基礎上，為針對性預防VAP發生而制定的精細化系統健康干預模式，干預維持1個月。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有入組患者由其子女簽署知情同意書。納入標準：①年齡65～80歲；②根據2018年更新的《中國成人醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》〔9〕，確診為VAP者；③入住老年重癥監護室，行氣管插管機械通氣者;④機械通氣時間≥5 d;⑤急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分16～23 分。排除標準:①機械通氣小于5 d者；②入院前已發生肺部感染，或進行機械通氣前或5 d內已發生肺部感染的者；③合并肺結核、肺水腫、肺栓塞或急性呼吸窘迫綜合征的患者；④意識不清且無直系親屬參與知情，無法簽署知情同意書患者。

1.3常規健康干預方法 對照組接受常規健康干預，干預內容包括入院宣教，提供飲食和休息指導，遵醫囑執行糾正電解質紊亂、止咳化痰及提供藥物治療，做好呼吸道管理和呼吸機管路管理。

1.4精細化系統健康干預 精細化系統健康干預是在常規健康干預的基礎上，以預防VAP，提供營養支持，改善患者生活質量的方案。具體方案：①組建精細化健康干預小組，每組由一名具有豐富的重癥監護室的主管護師負責，3名臨床經驗豐富的護士配合。每一精細化健康干預小組負責7例患者。②患者家屬接受健康干預知識培訓，制作老年重癥監護室健康干預手冊，并舉辦科普答疑會，由主管護師制作PPT并宣講，向患者家屬介紹健康干預相關知識，并進行必要培訓。③口腔清潔，患者每日早晚和進食后，均由護士對患者口腔進行擦拭清潔。且因每日不定時、多次觀察患者口腔衛生，及時清除口腔穢物。④心理干預，及時評估患者心理狀況，主要包括患者抑郁及焦慮狀況，根據評估結果制定并實施心理干預。同時也應當關注患者家屬心理狀況，及時進行疏導。具體操作：插管前，由主管護師向患者及患者家屬講解插管的原理及注意事項，以改善患者和患者家屬的負面情緒；密切關注患者的病情變化，排除不利于患者情緒的環境因素，必要時與醫師溝通后，可根據醫囑給予鎮靜劑。⑤精細化呼吸道管理，密切關注患者呼吸道狀況，及時給予加溫加濕，適當濕化呼吸道，尤其是患者痰液黏稠時，即代表患氣道濕化欠缺，需及時給予患者霧化吸入治療，并稀釋痰液。

1.5評估指標 入組前，比較兩組性別比例、平均年齡、吸煙史、糖尿病史和APACHEⅡ評分等一般臨床資料。記錄研究期間各組患者吸痰次數和痰痂形成次數，以評估患者氣道濕化情況，并在兩組間進行比較。健康干預結束后，統計并計算各組患者機械通氣時間、VAP發生率和VAP相關死亡率，并進行組間比較。干預結束后，由護士采集患者空腹狀態下的外周靜脈血，5 ml/例，收集血清，然后使用江蘇基蛋生物科技有限公司Getein1100熒光免疫定量分析儀檢測各組患者降鈣素原、白細胞計數和C反應蛋白。

1.6統計分析 使用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般資料對比 兩組性別比例、平均年齡、吸煙史、糖尿病史和APACHEⅡ評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組氣道濕化情況對比 研究組吸痰次數、痰痂形成次數顯著低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組氣道濕化情況對比(次，

2.3兩組炎癥指標和機械通氣時間對比 研究組降鈣素原、白細胞計數和C反應蛋白均顯著低于對照組(P<0.001),且機械通氣時間顯著低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組炎癥指標及機械通氣時間對比

2.4兩組VAP發生率和死亡率比較 研究組VAP發生率(11.90%)顯著低于對照組(50.00%，χ2=14.260，P<0.001)。研究組VAP死亡2例(4.76%)，低于對照組的15例(35.71%)，差異有統計學意義(χ2=12.464,P<0.001)。

3 討 論

呼吸機是重癥監護室使用率很高的醫療設備，機械通氣也是重癥監護室最常見的搶救措施之一。機械通氣是指借助輔助通氣設備，為呼吸困難的患者提供呼吸支持，即使用外部的呼吸機來代替部分患者主動的呼吸運動的一種醫療支持手段。機械支持雖能夠支持患者生命，卻也帶來了一些并發癥，如拔管困難、氣管插管移位、氣管食管瘺、VAP、皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫、感染性休克等〔10〕。其中以VAP屬于一種醫院獲得性肺炎，十分常見。據統計，我國機械通氣患者 VAP 的發病率為(1.3～28.9例)/1 000個機械通氣日，即9.7%～48.8%，而VAP相關的死亡率在 21%～43.2%之間〔11～13〕。

在一般生理狀態下，吸入的氣體經過呼吸道加溫、濕化和過濾作用，達到機體適應的溫度(37℃)、濕度(相對濕度100%，絕對濕度44 mg/L)后，再進入肺泡〔14〕。但在使用機械通氣的條件下，體外的空氣直接由氣管中段進入，而非鼻咽部，雖然經過各級支氣管的加溫濕化過程，到達肺泡前仍能達到理性狀態。但在這一狀態下，呼吸道負擔加重，且從一定程度上來說，人體正常呼吸道的完整性，緊密性和防御機制被破壞，降低了其對呼吸道加濕和排痰黏液的能力，繼而易導致呼吸道因痰液形成，呼吸道感染或完全呼吸道阻塞而阻塞。所以運用各種體外濕化裝置及時適當地對患者的呼吸道進行加溫加濕十分重要〔15〕。已有許多研究表明，呼吸道加溫加濕能夠顯著降低重癥監護室患者VAP的發生率，有利于患者身體恢復〔16,17〕。本研究結果提示，精細化系統干預能夠顯著改善患者呼吸道濕化情況。

健康干預模式的根本目的是改善患者生活質量，協助患者機體各項性能的恢復。本研究結果提示，精細化系統健康干預能夠有效改善患者身體功能，提高患者免疫力，對于患者身體的恢復具有極大的積極作用。此外，已有研究指出，機械通氣時間每增加1 d，患者發生VAP的概率就提高1%～3%〔11〕。本研究結果提示精細化系統健康干預能夠顯著促進患者身體功能的恢復，同時也能夠有效縮減患者機械通氣時間，大大降低患者在重癥監護室患VAP的概率。此外，老年重癥監護室患者由于自身免疫力低下，死亡率相對較高，其中VAP相關死亡更是一個值得關注的問題。

綜上，與常規健康干預方案相比，精細化系統健康干預在改善患者氣道濕化情況，提高患者免疫力，縮短患者機械通氣時間，降低患者VAP發生率和VAP相關死亡率方面，具有顯著優勢。