小劑量咪達唑侖對老年行無痛胃鏡診療患者麻醉效果及術后認知功能的影響

蘭云麗 魏義勇 王海英

(1遵義醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州 遵義 563000；2遵義市婦幼保健院麻醉手術科)

胃腸鏡可直接對胃腸道疾病病變部位進行觀察、活檢取樣、病變切除等操作，成為臨床最為常見的胃腸道疾病診療手段。胃腸鏡診療是一種深度侵入性操作，會對受檢者消化、呼吸系統造成較大的不適和痛苦，一般人難以承受。在檢查期間對患者實施靜脈麻醉，使患者在麻醉狀態即可完成胃腸鏡操作，減輕患者的不適和痛苦，順利完成檢查和治療的方式成為無痛胃鏡檢查，已成為臨床最為常用的胃腸鏡檢查治療方式〔1〕。老年人群是無痛胃鏡檢查的重要群體，老年患者各臟器及系統發生衰退，對麻醉藥物耐受性和清除率明顯下降，其發生麻醉后認知功能障礙(POCT)的風險較大〔2,3〕。咪達唑侖是具有較好的鎮靜效果及順行性遺忘作用，對呼吸系統和循環系統的影響相對較小〔4〕。本研究探討小劑量咪達唑侖聯合蘇芬太尼、丙泊酚對老年行無痛胃鏡診療患者認知功能、呼吸、循環系統及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義醫科大學附屬醫院2018年11月至2019年11月行無痛胃鏡診療的老年患者98例，根據入組順序編號，單號設為對照組，雙號設為觀察組，每組49例。對照組男22例，女27例，年齡(69.37±4.28)歲；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例；體重指數(BMI，24.18±1.26)kg/m2。觀察組男21例，女28例，年齡(69.16±4.24)歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級22例，Ⅲ級6例，BMI(24.23±1.25)kg/m2。兩組性別、年齡、ASA分級構成、BMI差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入、排除標準〔5〕納入條件：①年齡≥65歲，性別不限；②符合無痛胃鏡檢查診療指征；③具備正常的視力、聽力、語言功能、四肢功能及智力正常，能正常溝通及回應提問者；④病史資料完整，依從性良好。排除條件：①對方案所用麻醉、鎮靜藥物過敏者；②ASA評估≥Ⅳ級者；③經老年簡易智力測評量表(MMSE)測評結果分為癡呆者(文盲<17分，小學學歷17～20分，中學及以上學歷21～24分)；④可能影響MMSE測評結果的其他因素如精神心理方面疾病者、長期或近1個月有鎮靜劑、抗抑郁藥物應用史者，酒精成癮性或藥物依賴史者；⑤合并可能影響呼吸、循環系統功能的疾病者，如呼吸道疾病、嚴重鼾癥及過度肥胖者、消化道梗阻、急性感染，懷疑有穿孔、腸瘺或廣泛腹腔粘連者；⑥研究者評估后認為可能存在其他影響研究結果因素者。

1.3麻醉方法 對照組采用蘇芬太尼+丙泊酚+空白溶液(與觀察組等體積的生理鹽水)靜脈麻醉，觀察組采用蘇芬太尼+丙泊酚+小劑量咪達唑侖靜脈麻醉。患者行常規術前準備，禁食禁飲，入室后開放上肢靜脈通路，連接心電監護儀，氧氣面罩吸氧，予以舒芬太尼0.05 μg/kg麻醉誘導，呼氣末二氧化碳探頭與氣道連接。觀察組按咪達唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚0.6 mg/kg靜注；對照組依次給予空白溶液(與觀察組等體積的生理鹽水)+丙泊酚0.3 mg/kg靜注。密切評估患者躁動鎮靜評分，給藥后鎮靜評分為-5分即可停藥行內鏡檢查、診斷及治療，診療過程中持續對患者進行鎮靜評估，使其鎮靜評分維持在-1～-5分，加用丙泊酚調節鎮靜評分，每次追加劑量為0.5 mg/kg。檢查過程中密切觀察患者氧飽和度(SpO2)、呼吸次數及呼吸是否通暢，如一過性呼吸抑制超過20 s或舌后墜致腹肌呈阻塞性通氣，予以抬下頜及面罩加壓吸氧處理后觀察腹肌運動呼吸順暢，確保SpO2在10 s內回升至92%以上，呼吸頻率大于10次，若經面罩加壓吸氧處理仍不能改善患者SpO2及呼吸頻率則應行氣管插管。檢查完畢后，行常規麻醉蘇醒期護理至患者蘇醒，送至病房。

1.4MMSE及POCD判斷標準 由經培訓的精神科醫師采用MMSE分別于患者術前1 d，術后1、2、3、7 d行MMSE測評，MMSE共包括定向力、記憶、注意和計算、判別能力、語言5個維度，總分30分，得分越高說明認知功能越高。根據患者術后評分較術前下降差值判斷患者是否出現POCD，基礎值下降≥2分為有POCT。

1.5循環系統測評 所有患者于麻醉前、麻醉后3 min、麻醉后10 min采集心電監護儀的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)數據。

1.6呼吸抑制觀察 專人觀察記錄患者術中出現呼吸抑制相關情況，呼吸抑制判斷標準為：SpO2≤92%或呼吸頻率≤10次/min。統計麻醉過程中發生呼吸抑制次數、每次持續時間及總時間。

1.7其他指標觀察 統計兩組蘇醒時間(胃腸鏡診療結束-呼喚患者睜眼的時間間隔)、疼痛評分(蘇醒后疼痛感受評分)、呼吸恢復時間、丙泊酚用量。

1.8統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組主要麻醉指標比較 兩組疼痛評分、丙泊酚用量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組蘇醒時間、呼吸恢復時間顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組主要麻醉指標比較

2.2兩組圍麻醉期循環指標變化情況比較 兩組麻醉后3 min、10 min，蘇醒時HR、SBP、DBP均較麻醉前顯著下降，SpO2均較麻醉前顯著上升，差異均有統計學意義(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍麻醉期循環指標比較

2.3兩組術中呼吸抑制情況比較 觀察組術中發生呼吸抑制、呼吸抑制1次、2次及呼吸抑制總時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中呼吸抑制比較〔n(%),n=49〕

2.4兩組圍麻醉期MMSE評分比較及POCD發生率比較 術后1、2、3、7 d兩組MMSE評分均較術前1 d顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后7 d內觀察組POCD發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組圍麻醉期MMSE評分比較及POCD發生率比較

2.5兩組麻醉藥物相關不良反應率比較 觀察組低血壓、譫妄、皮疹、過度換氣、嗆咳率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組麻醉藥物相關不良反應率比較〔n(%)，n=49〕

3 討 論

老年患者外科手術后出現認知功能下降較為普遍，尤其是術后1 d內，出現POCD概率較高。POCD表現為注意力不集中、記憶損害和學習困難，不同嚴重程度的POCD可導致老年患者暫時或永久喪失生活自理能力，帶給家庭沉重的照護負擔〔6〕。造成POCD的主要原因以麻醉或手術刺激〔7〕。無痛胃鏡診療導致老年患者并發POCD的主要原因以麻醉為主〔8〕。麻醉深度與并發POCD的風險關系一直是臨床爭論的焦點問題。

本研究結果說明低劑量咪達唑侖聯合丙泊酚及蘇芬太尼麻醉方案從總體的麻醉效果及安全性來講更具優勢。胃腸鏡診療過程中，對患者呼吸道、消化道刺激最為劇烈的過程為胃鏡置入時，較易導致患者出現胃腸道反應及神經系統反應〔12,13〕。采用咪達唑侖鎮靜可使患者處于輕度鎮靜狀態，在此狀態下，較小劑量的丙泊酚即可達到協同麻醉的效果，加深麻醉深度。咪達唑侖是一種劑量依賴型鎮靜藥物，隨著劑量的增加尤其是對老年患者，呼吸系統抑制的風險加大。小劑量咪達唑侖聯合丙泊酚及蘇芬太尼用于老年無痛胃鏡患者診療更具安全價值〔14〕。小劑量咪達唑侖鎮靜作用應該比常規劑量弱，但本方案在整個麻醉過程中，密切關注患者的鎮靜情況，并適時調整丙泊酚的用量，通過維持麻醉深度在一定水平保持其鎮靜效果，因此均順利完成胃腸鏡診療工作。小劑量咪達唑侖可在較短的時間內得以清除，有利于患者術后認知功能的恢復〔15〕。