水中運(yùn)動(dòng)對(duì)老年慢性非特異性下背痛患者的療效

鄒曉麗 趙夢(mèng)園 張一民 馬國(guó)東

(1吉林體育學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130022；2江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院；3北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)與體質(zhì)健康教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

下背痛是一種以腰椎疼痛為特征的多因素健康障礙性疾病，根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為3個(gè)階段：急性下背痛(<1個(gè)月)、亞急性下背痛(≥1個(gè)月且<3個(gè)月)、慢性下背痛(≥3個(gè)月)，根據(jù)病因可分為特異性下背痛和非特異性下背痛(NLBP)，其中，慢性NLBP(CNLBP)是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的主要原因之一〔1〕。CNLBP患病率從生命的第3個(gè)十年開(kāi)始至60歲呈線性增長(zhǎng)，且在女性中更為普遍〔2〕。CNLBP發(fā)病原因復(fù)雜，其機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為傷害性刺激和神經(jīng)性疼痛機(jī)制均在CNLBP中起一定作用〔3〕。水中運(yùn)動(dòng)(AE)在治療肌肉骨骼疾病等方面逐漸興起。由于水的物理特性，AE可以顯著減輕關(guān)節(jié)的壓力，減少脊柱的軸向負(fù)荷，并有可能進(jìn)行在陸地上難以完成的運(yùn)動(dòng)，此外，肢體持續(xù)克服水的阻力做功，有益于心血管功能的增強(qiáng)、肌力的增加〔4〕。本研究擬分析AE對(duì)CNLBP患者的治療效果。

1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象與方法

1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象 納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年CNLBP患者18例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各9例，均男5例，女4例，兩組基本情況無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 受試者基本情況

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，脊柱影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常或退變程度較輕，不足以解釋全部癥狀；受試者腰背部第12肋和臀下溝之間持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有股后外側(cè)放射痛(不超過(guò)膝關(guān)節(jié))。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CNLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60歲以上，男女不限，有足夠時(shí)間積極配合實(shí)驗(yàn)的完成；③聽(tīng)覺(jué)、認(rèn)知正常，無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)臟功能障礙，無(wú)藥物過(guò)敏癥狀；④體內(nèi)無(wú)支架、心臟起搏器等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他引起下背痛疾病，如：感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折等；②存在脊柱外傷、手術(shù)史；③有嚴(yán)重的心臟疾病者；④實(shí)驗(yàn)中途退出者。

1.4實(shí)驗(yàn)方案 實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行為期21 w的AE訓(xùn)練，每周2次，每次60 min，其中前10 min為陸地準(zhǔn)備活動(dòng)，40 min AE，10 min放松練習(xí)。AE分為3個(gè)階段進(jìn)行：適應(yīng)階段、提高階段、維持階段，受試者按不同階段進(jìn)行不同練習(xí)。訓(xùn)練動(dòng)作主要包括：伸髖、屈髖、擺臂弓步走、懸掛收腿、前踢腿、后踢腿、橫向踢腿。訓(xùn)練時(shí)受試者心率控制在最大心率儲(chǔ)備的50%～70%。每次水中練習(xí)，測(cè)試人員均現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行組織和監(jiān)測(cè)工作。對(duì)照組實(shí)驗(yàn)期間不參與任何形式的訓(xùn)練計(jì)劃，保持原有的日常生活活動(dòng)。

1.5測(cè)試指標(biāo) 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)是疼痛強(qiáng)度的主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)分值越大，表明疼痛程度越高。相比其他疼痛測(cè)量工具，VAS具有良好的信效度，其中信度范圍居于0.71～0.99，效度為0.71～0.78〔5〕。身體成分采用體成分分析儀ZEUS9.9，選取體重指數(shù)(BMI)、腰臀比、體脂率進(jìn)行評(píng)價(jià)，BMI在25.0～29.9 kg/m2為超重，≥30.0 kg/m2為肥胖〔6〕，BMI、腰臀比、體脂率在一定范圍內(nèi)越小越好。腰背肌力量測(cè)試采用BioDex S4(美國(guó))等速肌力測(cè)試系統(tǒng)，受試者在完成兩次180°/s的屈曲或伸展動(dòng)作后，休息1 min，取10次的最大肌力值。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)用來(lái)評(píng)估下背部疼痛，包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.6數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1疼痛測(cè)試結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)后疼痛下降明顯(P<0.01)，對(duì)照組雖然有輕微程度的改變，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)前，兩組疼痛指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，存在顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)前后VAS比較分，n=9)

2.2身體成分測(cè)試結(jié)果 實(shí)驗(yàn)前后實(shí)驗(yàn)組BMI、腰臀比、體脂率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但對(duì)照組身體成分變化不明顯(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)后兩組身體成分各指標(biāo)有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)前后身體成分指標(biāo)比較

2.3肌肉耐力測(cè)試結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)前屈曲和伸展肌力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)后，實(shí)驗(yàn)組屈曲肌力最大肌力提高了36%，伸展肌力增加了199%，變化具有顯著性差異；對(duì)照組有些許改變，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)后兩組伸展肌力差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)前后腰背肌力比較

2.4ODI測(cè)試結(jié)果 實(shí)驗(yàn)后與實(shí)驗(yàn)前比較，實(shí)驗(yàn)組ODI下降明顯(P<0.05)，對(duì)照組雖然有些許降低，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)后兩組ODI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組實(shí)驗(yàn)前后ODI比較

3 討 論

疼痛下降至少為原來(lái)的20%才能認(rèn)為具有臨床意義，但也有研究指出疼痛降低33%才能認(rèn)為有臨床意義〔7〕，或VAS尺下降至少10～18 mm或20 mm〔8〕才能說(shuō)明治療緩解疼痛有效，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示VAS下降了60%，38 mm，無(wú)論是以何種標(biāo)準(zhǔn)審定，均說(shuō)明AE對(duì)CNLBP患者疼痛改善有意義。

老年CNLBP人群中超重和肥胖個(gè)體在日常生活中不僅受到疼痛的煩惱還受到自身超標(biāo)準(zhǔn)體重的困擾，身體功能障礙增加、疼痛癥狀加劇、功能性活動(dòng)受到更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，由于疼痛和功能障礙引起的體力活動(dòng)減少可能是肥胖、心臟病發(fā)生的誘因，另外，超重和肥胖是CNLBP發(fā)病的危險(xiǎn)因素〔9〕，如此可致惡性循環(huán)。Irandoust等〔5〕的實(shí)驗(yàn)雖然與本實(shí)驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)劑量、頻率設(shè)定等方面不全相同，但身體成分評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果類似，AE訓(xùn)練組(3次/w，12 w)實(shí)驗(yàn)結(jié)束后測(cè)得腰臀比、脂肪率、身體肥胖指數(shù)下降5.6%～8.7%；Baena-Beato等〔6〕對(duì)久坐所致CNLBP患者進(jìn)行AE治療(5次/w，8 w)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明身體成分指標(biāo)改善具有非常顯著性意義(P<0.01)，兩實(shí)驗(yàn)均采用有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)作為AE計(jì)劃，另一周期為24 w的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也說(shuō)明了AE對(duì)老年人群身體成分(體脂降低、肌肉密度增加等)向著更好的方向轉(zhuǎn)變〔10〕。

CNLBP脊柱旁肌肉的失衡可以造成患者功能活動(dòng)障礙，增加關(guān)節(jié)間壓力，導(dǎo)致下背疼痛。下背肌力增強(qiáng)練習(xí)治療CNLBP在臨床中有不同的研究，如核心肌力訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、姿勢(shì)控制訓(xùn)練等，核心肌力的增強(qiáng)可以改善脊柱的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明AE對(duì)于老年CNLBP患者核心肌力的提升具有顯著意義。Billy等〔11〕的實(shí)驗(yàn)在一定程度上也證明了本實(shí)驗(yàn)結(jié)論：對(duì)下背痛患者進(jìn)行為期4 w的水中太極運(yùn)動(dòng)練習(xí)或Bad Ragaz Ring運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明兩組不同方式的AE在患者核心肌肉耐力的改善方面均有療效；Yalfani等〔12〕對(duì)20～40歲的女性CNLBP患者采用6 w的AE治療，結(jié)果顯示患者盆底肌肌力、軀干功能顯著改善(P<0.05)。

ODI是評(píng)價(jià)CNLBP最為廣泛的量表之一，具有良好的信度與效度〔13〕。功能活動(dòng)障礙是CNLBP患者普遍存在的問(wèn)題，改善功能活動(dòng)是治療CNLBP的目標(biāo)之一。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明AE對(duì)功能障礙的改善具有療效。Baena-Beato等〔6〕對(duì)久坐人群下背痛的障礙評(píng)定中ODI評(píng)分結(jié)果表明AE對(duì)此類患者具有臨床療效；在另一比較不同AE頻率實(shí)驗(yàn)中，3次/w或2次/w組別中ODI改善均有非常顯著性意義(P<0.001)〔14〕。

CNLBP發(fā)病原因復(fù)雜且尚未明確，但CNLBP的發(fā)生原因有一共識(shí)：與脊柱姿勢(shì)相關(guān)的重復(fù)性、長(zhǎng)時(shí)間受壓或反復(fù)的動(dòng)作是造成CNLBP發(fā)生的原因〔15〕。不適當(dāng)?shù)墓ぷ髯藙?shì)、超重與肥胖、妊娠、吸煙、過(guò)重的家務(wù)活動(dòng)、搬運(yùn)重物、久坐生活方式等均為CNLBP發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔16〕。與正常人群相比，功能性磁共振圖像顯示，在CNLBP患者中與控制運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)、顳上回、溝回的活動(dòng)減少，大腦的日常活動(dòng)運(yùn)動(dòng)圖像網(wǎng)絡(luò)功能連接增強(qiáng)，這一發(fā)現(xiàn)可能與大腦的不適應(yīng)機(jī)制有關(guān)〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，CNLBP患者的豎脊肌、多裂肌、腹外斜肌和腹直肌的肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，這可能是一種為改善CNLBP患者脊柱穩(wěn)定性而產(chǎn)生的代償機(jī)制〔18〕。

有多種物理治療方法可供CNLBP患者選擇，為明確最佳的理療方法，不同干預(yù)手段運(yùn)用于實(shí)驗(yàn)研究，如高強(qiáng)度激光治療比超聲治療能帶來(lái)更大程度的疼痛和功能改善〔19〕；手法治療中，研究表明Mulligan和McKenzie療法對(duì)于疼痛緩解功能的改善均有效果，但McKenzie療法中的伸展練習(xí)治療更勝一籌，而Mulligan療法對(duì)于腰椎活動(dòng)度的增加更有效〔20〕。由于水獨(dú)特的物理特性，AE在治療CNLBP上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，人體的密度略小于水，所以當(dāng)身體浸入水中時(shí)，人體會(huì)受到與浸入水中的身體重量大小相等的向上浮力，有研究表明，身體進(jìn)入水中至恥骨聯(lián)合處時(shí)，靜水體重減少40%，至臍部減少50%，劍突處減少80%〔21〕，利用浮力在水中垂直牽引，可以有效地增加脊柱高度，與仰臥陸上牽引相比，可以更有效地減輕疼痛〔22〕。當(dāng)人體在水中活動(dòng)時(shí)，浮力減少了維持身體平衡所需的支持力，而水阻力則增加了推動(dòng)身體向前對(duì)抗水阻力所必需的力〔23〕。本實(shí)驗(yàn)中，利用浮力減輕患者的脊柱壓力，利用水阻力進(jìn)行腰腹肌等肌力訓(xùn)練，得到良好的效果。由于年齡的增加，身體功能的下降是不可控制的趨勢(shì)，例如有氧能力的降低、身體功能障礙的增加、心血管功能的下降等。AE已被證明可以改善CNLBP患者的功能性有氧能力〔24〕，改善功能障礙〔6，14〕等，AE所致的血流量增加對(duì)改善人體內(nèi)皮功能和動(dòng)脈重構(gòu)具有強(qiáng)大的刺激作用〔25〕，這可能是AE對(duì)人體益處的原因之一。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹⒓膊〉牟煌瑢?shí)驗(yàn)在治療頻率、周期的制定上不盡相同，2～5次/w，6～24 w不等〔6，10，12，14〕。本實(shí)驗(yàn)采用2次/w，21 w的訓(xùn)練方式，雖然得到與實(shí)驗(yàn)假設(shè)相吻合的結(jié)果，為實(shí)驗(yàn)周期、頻率的制定提供一定的參考價(jià)值，但不足以說(shuō)明實(shí)驗(yàn)周期、頻率的選取為最佳方案，更多參數(shù)設(shè)定需要深入研究。人體處于33～35℃水溫中存在心動(dòng)過(guò)緩效應(yīng)，37～39℃時(shí)心動(dòng)過(guò)速，并且隨著水溫的升高，外周阻力逐漸減小〔26〕，基于此，本實(shí)驗(yàn)將水溫控制在33～34℃，盡可能使患者達(dá)到最佳狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)采用對(duì)照實(shí)驗(yàn)方式，但對(duì)照組不采用任何治療方法，建議在以后的實(shí)驗(yàn)中可以增加陸地訓(xùn)練平行對(duì)照。實(shí)驗(yàn)只進(jìn)行了前-后兩次的評(píng)定，短期療效與長(zhǎng)期療效未可知，而長(zhǎng)期療效更能為患者帶來(lái)效益，建議進(jìn)行多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量。由于本實(shí)驗(yàn)周期相對(duì)較長(zhǎng)，無(wú)足夠條件納入更多的受試者，在今后的實(shí)驗(yàn)中應(yīng)多搜集資料納入相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。