CGA在老年慢病健康管理中的應用

吳希堯 張艷

(1山東省立第三醫院健康管理科，山東 濟南 250031；2濟南市第五人民醫院體檢中心)

據中國疾病預防控制中心的調查數據顯示，在我國60歲及以上人群中，大于3/4的老年人受到一種及以上慢性疾病的困擾，且一人患有多種慢性疾病的現象也普遍存在〔1～4〕。慢性疾病已成為我國老年人群疾病負擔的主要原因，慢性疾病病程長、病情復雜、遷延不愈，給患者的身體和心理都造成了很大傷害，嚴重影響了生活質量。老年人的慢病管理對于老年慢病患者的疾病控制十分重要，對老年患者的健康狀況進行全面系統的評估，制定個體化的慢病管理和康復管理方案可以有效加強老年人慢病的管理，減少疾病的急性發作，提高患者的生存質量〔5〕。老年綜合評估(CGA)是指通過對老年人的身心健康狀況進行多方面、多學科、多維度的評估診斷。并據此結果提出適合患者的個體化疾病管理和康復管理的治療方案，最大限度提升和維持老年慢病患者的生活質量〔6～8〕。本研究旨在研究CGA在我國老年人慢病管理和康復管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取山東省立第三醫院老年醫學科在2017年10月至2019年8月收治的老年人472例，隨機分為觀察組和對照組各236例。觀察組在入院后采取標準化的CGA，根據患者的評估結果制定個體化的治療和護理措施。對照組在入院后采取常規的入院評估和診療方案。觀察組年齡60～82歲，平均(69.27±7.89)歲；病程2～34年，平均(9.22±6.64)年；男114例，女122例；主要患慢性疾病類型包括：慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、慢性腎功能不全、消化性潰瘍、頸椎腰椎疾病及骨關節慢性病。對照組年齡60～84歲，平均(70.19±7.91)歲；病程3～35年，平均(9.47±7.79)年；男131例，女105例；所患慢性疾病的主要類型與觀察組相同。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院研究倫理委員會審批，并在執行前征得患者及其家屬同意，簽署知情同意書。納入標準：①年齡>60歲；②入院主要診斷為老年慢性疾病；③不合并其他危急重癥、嚴重并發癥；④患者神志清楚，無言語功能障礙，能夠配合完成本研究。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組在入院后進行常規病史采集和評估，主要包括患者的一般資料、現病史、既往史、家族史、疾病嚴重程度及日常生活能力等方面。治療過程中根據患者的病情采取常規的治療和護理。患者出院時進行出院指導，出院后進行門診隨訪或電話隨訪，每月月末進行1次，研究納入患者出院半年的隨訪資料。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組的基礎上，入院1～3 d內用標準CGA流程對患者的健康狀況進行評估，CGA主要內容包括：①日常生活活動能力評估：分為基本日常生活活動能力(BADL)評估和工具性日常生活活動能力(IADL)評估；分別采用改良巴氏量表(MBI)和Lawton IADL指數量表。②平衡和步態評估：通過Tinetti量表對受試者平衡功能進行評估；通過Morse跌倒評估量表評估患者的跌倒風險。③營養狀態評估：通過微型營養評定法(MNA-SF)結合簡易營養評價法(MNA)綜合全面評估老年患者的營養狀況。④心理狀況(精神狀態)評估：主要包括認知功能(簡易智力狀態評估量表)、譫妄(意識障礙評估法)、焦慮和抑郁等精神心理狀態評估。⑤存在的疼痛狀態評估：評估患者存在疼痛的部位、疼痛的性質、持續時間及通過數字評定量表評估疼痛的程度。⑥評估患者在日常生活中的尿失禁情況(尿失禁問卷簡表)和壓力性潰瘍風險(Braden量表)。⑦此外，還對患者存在的共病狀態、多重用藥、睡眠狀態、視力情況、聽力情況及口腔問題進行評估。

在對患者進行系統評估后，在對主要疾病進行基礎治療的同時，對評估中出現的問題及風險也要采取相應措施，指導患者及家屬對疾病和康復進行管理，預防慢性疾病的急性發作和不良事件的發生。

在出院時，對于患者的情況向患者和家屬進行詳細介紹，個體化制定居家自我管理的計劃和注意事項，并進行健康生活習慣的宣講。在患者出院后進行門診或電話隨訪，隨訪同對照組。在隨訪時了解患者病情的變化，并對治療護理措施進行及時調整。研究納入出院后半年的隨訪資料。

1.3評價指標 (1)對比兩組在住院時、半年隨訪內不良事件發生率：主要包括慢性疾病急性發作、用藥不良反應、跌倒、壓力性潰瘍等不安全事件的發生率、死亡率。(2)對比兩組出院時心理狀況：在出院時通過焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組患者評估。量表分值0～100分，得分越高抑郁或焦慮程度越強。(3)評價護理滿意度：通過患者在出院前填寫護理滿意度調查表對護理情況進行評價。調查表采取評分的方法，80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意。滿意度=(滿意人數+基本滿意人數)/總人數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和u檢驗。

2 結 果

2.1兩組住院時、半年隨訪內不良事件發生率比較 觀察組住院時、半年隨訪內疾病急性發作、藥物不良反應和不安全事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院時不良事件發生率比較(n，n=236)

2.2兩組術前與術后心理狀況比較 觀察組出院時SAS評分〔(32.12±10.15)分〕和SDS評分〔(34.27±7.28)分〕低于對照組〔(51.06±11.32)分、(57.12±9.24)分〕，差異有統計學意義(t=14.485、15.863，均P=0.000)。

2.3兩組護理評分及滿意程度比較 觀察組出院前護理評價得分〔(87.24±8.52)分〕高于對照組〔(71.34±10.37)分〕，滿意度(221例，93.60%)高于對照組(184例，77.97%)，差異有統計學意義(t=3.315 2,P=0.001 2；χ2=6.029,P=0.005 1)。

3 討 論

老年人隨著年齡的衰老，機體器官功能的退化，往往患有多種慢性疾病和功能障礙，給老年人的生活質量和身心健康造成了較大影響〔9〕，全面評估老年患者的健康狀況，制定合理的個體化健康指導和疾病管理方案對提升老年人的健康水平具有重要意義〔10～12〕。在我國目前的醫療狀況下，對老年患者的診療還只是抓住主要問題，而患者存在的合并疾病、心理狀態和社會問題卻沒有得到關注〔13～15〕。CGA是現代老年醫學的核心技術之一〔16〕，是篩查老年綜合征的有效手段，CGA最重要的理念是全面關注老年人健康和功能狀態相關的所有問題，主要通過醫學、軀體功能、認知、心理、社會支持等多方面對老年患者的健康狀況進行全面評估〔17〕。CGA在國外的應用取得了良好效果，但在國內的應用還不夠廣泛〔18〕。

本研究中觀察組在經過系統CGA后，對患者進行個體化的治療和護理，完整的CGA可以發現患者除主要疾病之外的其他合并問題，減少因忽視和漏診而引發慢性疾病的急性發作，不良的生活習慣造成新的疾病。在對患者所有疾病和用藥進行系統的評估后，在用藥方面，可以有效避免因藥物副作用而產生的不良反應，但老年患者的情況中，往往出現不得不用藥而造成的對其他器官系統不良影響的情況。如在心腦系統血管性疾病的預防和治療中，非甾體類抗炎藥是關鍵藥物，但其對胃腸道的影響也不可忽視，對于此類問題，CGA可以有效發現，但也無法完全避免。在對患者進行心理狀況的評估中發現，老年人由于慢性疾病的長期困擾及家庭、經濟等因素，不可避免會產生不良情緒，從而出現焦慮、抑郁等心理狀態。常規的診療很難發現這些潛在的危險，只能在情緒放大甚至造成一定危害時才會施加干預，這對老年人的心理健康有很大影響，且長期的心理問題也不利于疾病的預防和治療，長期的應激狀態會影響胃腸道功能，而沖動、易怒的情緒會促使心血管疾病的發生。早期評估發現患者潛在的心理問題，進行心理疏導和干預，可以使老年人的心理健康狀態保持在一個較好的水平，也利于疾病的管理和康復。

在對護理滿意度的調查中，觀察組對護理的滿意程度高于對照組，這與觀察組受到精細的、個體化的診療和護理分不開，而這一切正是得益于CGA對患者全面準確的評估。

在實際的實施中，CGA取得了較好效果，但也存在一些問題，主要是復雜的步驟極大增加了醫護人員的工作量，其次是與患者的溝通上，會有患者不愿意配合而產生誤差和工作進行中的不順。但總體來看，CGA對于老年人的慢病管理康復管理具有較好的效果，在臨床工作中應當得到更多的關注。