老年髖部骨折患者心理評估及持續性康復對患者術后心理、關節功能的影響

延靖蕾 付瑩 侯艷 林卉云 軒玉宏 (承德市中心醫院，河北 承德 067000)

髖部骨折是指股骨轉子與股骨頸間的骨折，該類骨折好發于老年人群，隨著老年化程度的加劇，髖部骨折發生率也不斷增加〔1〕。由于老年髖部骨折患者致殘率及致死率均較高，對老年髖部骨折患者預后、生存質量及生命安全均構成嚴重威脅〔2,3〕。近幾年臨床對老年髖部骨折多主張行手術治療，該治療方式不僅能讓患者早日下床活動，同時還能減少并發癥發生率和致死率〔4〕。研究報道〔5〕，髖部骨折患者肢體功能恢復不僅依賴于手術治療，同時還需術后持續且正常的功能鍛煉。加上老年髖部骨折患者受到行動障礙、疼痛、手術及預后效果的影響，較易產生焦慮和抑郁情緒〔6〕。研究發現，老年髖部骨折患者手術后抑郁發生率為9%～47%，而術后抑郁情緒對患者軀體功能恢復和生活質量改善產生直接影響〔7〕。目前國外學者非常重視老年髖部骨折患者術后康復，而國內多采取手術治療，但較易忽略患者術后心理和功能康復〔8〕。本研究探討心理評估及持續性康復對老年髖部骨折患者術后心理情緒及關節功能的影響，旨在為提高老年髖部骨折患者手術治療效果及改善不良情緒提供參考意見。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月承德市中心醫院收治的108例老年髖部骨折患者，按隨機數字表法分為常規組(54例)和干預組(54例)。常規組中男32例，女22例，年齡60～79歲，平均年齡(68.9±3.0)歲，手術方式包括股骨頭或關節置換術30例，內固定手術13例，外支架固定術11例；干預組男36例，女18例，年齡62～78歲，平均年齡(68.6±3.3)歲，手術方式包括股骨頭或關節置換術32例，內固定手術12例，外支架固定術10例。對比兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，可以進行對比分析

1.2納入和排除標準 納入標準：所有患者有明確外傷史，入院后均經相關影像學檢查確診，患者及其家屬均自愿填寫相關調查問卷。排除標準：合并嚴重心腦肝腎等臟器功能異常，嚴重精神障礙或意識障礙，生命體征不穩定、精神異常、意識障礙，不愿完成相關調查問卷。

1.3方法 常規組采取常規康復護理，包括日常活動鍛煉、飲食指導和定期來院復診等。干預組在常規組基礎上采取心理評估指導聯合持續康復護理：(1)心理評估指導：①成立心理評估指導小組：首先科室成立心理評估指導小組，組員由護理技術扎實的護理人員與有豐富臨床經驗的醫生組成，組長由護士長擔任，小組對于年齡>60歲的老年患者心理進行評估，包括收集患者資料、訪談、行為觀察，對患者骨折后心理情緒進行全面了解，根據患者心理情況予以針對性心理指導。②心理指導：自怨自艾型心理障礙患者表現為沮喪、消極、對病情悲觀失望，缺乏信心和主見，對于該類患者護理人員需主動與其交流，用親切的問候和友善的微笑去感化患者，介紹成功的案例，告知家屬多予以患者安慰和鼓勵，提高其治療依從性；服藥依賴型心理障礙患者表現為聽天由命，隨遇而安，整天與床為伴，主觀能動性較差，對于該類患者護理人員主要予以行為療法，通過觀看錄像、圖片和示范，指導患者進行康復鍛煉，制定日常鍛煉量表，監督患者落實鍛煉目標；怨天尤人型心理障礙患者表現為焦慮不安和煩躁，與家人關系緊張，較易發怒，對于該類患者護理人員需無條件關心和尊重患者，理解和同情患者焦慮不安的情緒，用自己的言行去引導和安慰患者，在病情允許的條件下予以患者充分的自由空間。(2)持續康復指導：①評估病情:首先對患者進行全面評估，根據患者實際情況制定康復計劃，康復鍛煉以主動參與、持之以恒和循序漸進為原則，內容涉及關節活動、肌力訓練、行走訓練、負重訓練和生活能力訓練等，持續康復鍛煉3個月。②康復指導：術后第1天待患者清醒后，護理人員鼓勵患者進行踝部和小腿自主運動，腓腸肌和股四頭肌收縮活動，術后第2天在前天基礎上加強患側肢膝、髖關節被動練習，每次10～30 min；術后第3天在可在床上進行膝關節屈伸運動，避免關節僵硬、下肢水腫和靜脈血栓形成；術后第4天進行內收肌和臀中肌長收縮練習，對于髖關節置換者可將床頭搖高至坐位，屈曲髖部45～60°；術后第5天進行站立練習；術后第6天進行站立平衡、站立位抬腿、外展、后伸訓練，對髖關節置換術者在助行器協助下進行行走練習；術后第2周重復和強化關節與肌力訓練；功能練習量以患者耐受力決定，以不影響休息和不勞累為宜。

1.4觀察指標 (1)術后關節功能恢復〔9〕：采用Harris髖關節評分法評估患者術后1、3、6個月關節功能情況，內容主要為髖關節畸形、疼痛、關節活動度和功能等，總分為100分，評分越高表示髖關節功能越佳。(2)住院時間和骨折愈合時間：記錄并比較不同組患者住院時間和骨折愈合時間。(3)采用Zung焦慮量表(SAS)和Zung抑郁自評量表(SDS)分別評估患者護理前后焦慮和抑郁情緒，SDS和SAS評分量表均包含20個項目，使用4級評分法，很少或沒有時間計為1分、少部分時間計為2分、相當多時間計為3分、絕大部分或全部時間計為4分，將所有項目的評分相加得粗評分，標準分為粗分×1.25后取整數部分，SDS和SAS分界值為分別53和50分，評分越高表示焦慮和抑郁越嚴重〔10〕。(4)采用世界衛生組織(WHO)制定的生活質量測定量表(WHO QOL-BREF)對患者術后6個月生活質量進行評估，內容包括心理、生理、環境和社會關系等，共19項，各項評分為(0～5)分，評分越高表示術后生活質量越佳。(5)術后并發癥：術后并發癥主要為便秘、切口感染和深靜脈血栓等。

1.5統計學處理 使用SPSS21.0軟件進行LSD-t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1患者膝關節功能恢復情況比較 與常規組比較，干預組術后1、3、6個月髖關節功能Harris評分均明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膝關節功能恢復情況比較分)

2.2患者住院時間和骨折愈合時間比較 干預組住院時間〔(12.97±2.42)d vs(16.53±3.32)d〕和骨折愈合時間〔(12.02±1.22)d vs(19.00±1.55)d〕均明顯短于常規組(t住院時間=6.368，P=0.000；t骨折愈合時間=26.003，P=0.000)。

2.3患者護理前后SAS和SDS評分比較 與護理前比較，兩組護理后SAS和SDS評分均明顯降低(P>0.05)；護理后，與常規組比較，干預組SAS和SDS評分明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后SAS和SDS評分比較分)

2.4患者術后生活質量評分比較 與常規組比較，干預組術后心理、生理、環境和社會關系等生活質量評分均明顯增加(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理后生活質量評分比較分)

2.5患者術后并發癥發生率比較 干預組術后并發癥發生率較常規組明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較〔n(%),n=54〕

3 討 論

髖部骨折后需積極采取手術治療，目的在于使患者盡早活動，降低術后并發癥發生率，提高預后生存質量，減少死亡率〔11〕。人工髖關節置換術和空心加壓螺釘內固定術是臨床治療股骨頭壞死、髖關節炎和髖部骨折的重要手術術式，被廣泛用于臨床。雖然手術治療能有效矯正關節畸形，改善關節疼痛，維持關節穩定，促進關節功能恢復，然而有研究發現，多數老年髖部骨折患者術后4～12個月髖關節和日常活動能力無法恢復至正常水平〔12,13〕。鑒于此，臨床加強老年髖關節骨折患者術后心理護理和康復指導非常必要。王丹等〔14〕研究報道，全面護理能有效改善髖部骨折患者圍術期指標，緩解其焦慮和抑郁情緒，減少術后并發癥發生率并提升護理服務滿意度。

肢體功能恢復需要一個漫長的過程，而術后持續且有效的康復鍛煉能恢復機體協同性，降低并發癥發生率，使肢體恢復至最佳狀態〔15〕。本研究比較心理評估及持續性康復與常規護理在老年髖部骨折患者術后心理情緒和關節功能中的應用效果，結果提示心理指導和持續康復鍛煉能提高患者術后髖關節功能、改善其預后生活質量、縮短住院時間并加速骨折愈合，得出該結果的可能原因為心理疏導和持續康復鍛煉始終貫穿于院內和院外治療，其核心在于關節和肢體功能恢復鍛煉及心理康復，包括住院初期進行被動鍛煉，住院終末期或出院后進行主動鍛煉。

臨床調查研究發現，老年骨折患者均有一定程度的心理障礙，加上骨折術后出現的畸形、疼痛和肢體功能障礙會進一步加重患者不良心理情緒，而焦慮和抑郁等不良心理情緒也會導致病情加重，并對術后療效和預后帶來嚴重影響〔16〕。現代醫學研究報道，焦慮患者機體內往往會出現神經內分泌紊亂，其中P物質和5-羥色胺物質不但是強烈的致痛物質，同時還參與焦慮不良情緒的發生〔17〕。所以臨床對骨折患者采取積極的心理評估和對應護理非常關鍵。本研究結果提示加強心理指導更有助于改善患者術后不良心理情緒，使患者愿意積極配合治療，從而提高患者治療效果。

雖然多數老年髖關節骨折患者術后癥狀得到有效改善，但因長期臥床且機體功能衰退，較易發生術后感染和下肢深靜脈血栓等并發癥，這對患者術后康復帶來不良影響〔18〕。本研究結果提示心理指導和持續性康復鍛煉能降低老年髖關節骨折患者術后并發癥發生率，其可能原因為持續康復鍛煉能促進患者術后肢體靜脈回流并改善肢體腫脹度，而積極的心理指導和暗示能避免術后并發癥發生及促進患者早日恢復。上述研究結果與邊蘭萍等〔19〕和邢清等〔20〕等研究報道相類似。

綜上所述，心理評估及持續性康復在老年髖部骨折患者中護理效果良好，不僅能有效改善患者關節功能和生活質量，同時還能減輕術后不良心理情緒和降低術后并發癥發生率。