1 例Wagner3 級糖尿病足病人的護理

王秀霞，徐建文，陳云

（上海市楊浦區市東醫院，上海 200438）

0 引言

1999 年WHO 將糖尿病足（Diabetic Foot,DF）定義為由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞[1]。DF 是糖尿病的主要慢性并發癥之一，其以長病程、難治愈、高心理負擔、高經濟負擔、高致殘率、高致死率為特點，對糖尿病患者的生活質量和生命預后帶來嚴重威脅[2]。據全球下肢截肢研究組估計，25%-90%的截肢與糖尿病有關[3]，約15%的糖尿病患者最終會發生足潰瘍[4]，預防和治療糖尿病足可以明顯降低糖尿病患者的截肢率。盡管目前治療糖尿病足的方法日益增多并不斷完善，但各家治療方法不同，經驗有別，糖尿病足截肢仍是造成糖尿病患者致殘及死亡的重要威脅。2019 年5 月在上海某醫院創面診療中心護理了1 例Wagner3 級糖尿病足的病人，經治療和護理取得一定效果，現報道如下。

1 病例介紹

住院病人，男性，49 歲，農民，無既往糖尿病史，2019年4 月20 日不慎跌倒致右側腳后跟皮膚破潰，傷口遷延不愈并逐漸加重；2019 年5 月5 日出現反應淡漠、對答遲鈍，伴惡心嘔吐，遂至金山醫院就診，急查血糖41.0 mmol/L，酮體7.4 mmol/L，初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒糖尿病足潰瘍伴感染，遂收治入內分泌科進一步治療。入院后給予美洛西林舒巴坦鈉靜脈輸注，胰島素皮下注射，創面診療中心每日床邊評估傷口并換藥。5 月24 日患者病情穩定出院，出院后繼續在創面診療中心隔天換藥。

2 護理評估

2.1 全身狀況評估

2.1.1 年齡性別：患者男性，49 歲，機體代謝能力和組織修復能力尚可。

2.1.2 營養狀況：患者身高165 cm，體重45 kg，體質指數（BMI）16.5 kg/m2，體型消瘦；血清總蛋白50 g/L，白蛋白22 g/L，為低蛋白血癥；紅細胞計數2.18×1012/L，血紅蛋白84 g/L，為中度貧血。

2.1.3 相關疾病：患者約2 年前胃鏡檢查發現慢性胃炎伴反流性食管炎；1 年前CT 檢查提示腰椎間盤L4-5、L5-S1 椎間盤膨隆；有吸煙史、飲酒史30 余年；平時不監測血糖，此次急診血清葡萄糖測定41.0 mmol/L，確診為糖尿病。

2.1.4 血管功能：雙側足背動脈博動正常。血管超聲檢查報告示：右側下肢動脈內膜增厚及斑塊形成，右側下肢深靜脈內徑正常，血流充盈良好。

2.1.5 文化程度：患者為城郊農民，文化程度較低，缺乏對疾病知識的了解，對目前疾病狀況及嚴重程度重視不夠，依從性差。

2.1.6 心理因素：隨著對糖尿病、糖尿病足相關知識的了解及可能面臨的截肢危險，患者表現出緊張、焦慮的心理。

2.1.7 社會經濟狀況：經濟狀況較差；因忘記繳納農村合作醫療保險的費用，無力承擔醫療費用，導致病情延誤至此。

2.2 局部傷口評估。5 月5 日：右足跟至足底傷口約8.0 cm×8.0 cm，形狀不規則，周圍廣泛潛行，傷口基底呈100%黑色，周圍皮膚發紅，有色素沉著，按壓有波動感，大量滲出液伴惡臭，有疼痛感。患肢行簡易皮膚溫度覺、痛覺檢查和10 g 尼龍絲觸覺檢查，保護性神經感覺減退，下肢血管超聲檢查結果示右側下肢動脈內膜增厚及斑塊形成，考慮為神經系統和血管病變共同影響而引發的混合型潰瘍。采用銳器清創后，傷口基底呈75%黃色、25%紅色，有筋膜、骨骼暴露。Wager 分級3 級。

3 護理目標

3.1 全身護理目標。控制血糖，增強營養，避免截肢。

3.2 傷口護理目標。清創，去除壞死組織，控制感染，促進肉芽生長及上皮爬行。

4 護理措施

4.1 全身治療。控制血糖水平是糖尿病足的治療基礎，也是影響糖尿病足潰瘍預后的重要因素。理想的血糖控制水平為空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后兩小時血糖＜9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。內分泌科醫師為患者制訂的治療方案為門冬胰島素餐前15 分鐘皮下注射、甘精胰島素睡前皮下注射控制血糖，嚴密監測血糖變化；美洛西林舒巴坦鈉靜脈全身用藥控制感染。

4.2 傷口護理

4.2.1 患肢制動：動態足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍的發生明顯相關，為避免足底受壓，防止病情惡化，予患肢制動。

4.2.2 傷口清洗：創面清潔是傷口愈合的關鍵。選用生理鹽水為患者沖洗傷口及周圍組織，去除污垢，為傷口愈合提供清潔的環境。

4.2.3 創面處理：以濕性愈合理論和傷口床準備TIME 原則為指導進行創面處理。①清除壞死組織：采用保守銳器清創和水凝膠自溶性清創相結合的方法分次清除壞死組織，促進新鮮肉芽生長；②控制感染：抗生素靜脈全身給藥；傷口周圍波動感明顯處切開排膿，放置引流條引流膿液；用3%過氧化氫溶液沖洗傷口，殺菌消毒，去除異味；用聚維酮碘紗布局部濕敷，殺菌消毒；使用含銀敷料，為新生肉芽組織提供無菌環境，刺激表皮細胞移行，促進傷口的愈合；③保持傷口濕度平衡：水凝膠為傷口提供水分，保護外露的筋膜、骨骼；脂質水膠敷料吸收滲液，為創面提供濕性愈合環境，防止傷口粘連；外層敷料使用干紗布和繃帶包扎，吸收滲液；④住院期間每日換藥，出院后隔天換藥[5]。

4.3 飲食護理。科學合理的飲食是糖尿病患者控制血糖的重要方式。患者高血糖、中度貧血、低蛋白血癥、消瘦，既要將患者血糖控制在理想狀態，同時又要滿足患者的營養所需，增強免疫力，促進傷口愈合。因此，指導患者在飲食中多添加高熱量、高蛋白質、富含維生素的食物，如奶制品、肉類、蛋類、新鮮的蔬菜水果等。同時，為防止患者進食后出現大幅度血糖波動，指導患者要規律進食、少食多餐、定時定量。

4.4 心理護理。多關心體貼患者，了解患者的心理狀態；多向患者講解疾病相關知識及注意事項，減輕患者緊張、焦慮的情緒；介紹相似病例與患者交流溝通，增強患者戰勝疾病的信心；盡量讓患者參與治療方案的確立，使患者自愿地接受治療，使治療效果達到最佳狀態。

4.5 健康教育。告知患者遵醫囑按時按劑量服藥，不可隨意增減劑量，更不允許私自停藥；指導患者及家屬胰島素注射技術；告知患者及家屬胰島素注射時間、不良反應及注意事項，每日監測血糖；告知患者及家屬發生低血糖的常見癥狀及處理方法。

5 效果評價

至2019 年6 月3 日，經指導和護理，患者對糖尿病及糖尿病足相關知識有了一定了解，基本掌握了糖尿病患者自我護理知識及技能；患者情緒穩定，依從性好，能積極配合治療，遵醫囑按時用藥，定時監測血糖，空腹血糖控制在7.0 mmol/L 左右；右足跟及足底部傷口有明顯改善，傷口面積縮小明顯，基底呈100%紅色，有新鮮的肉芽組織生長，傷口邊緣有上皮組織爬行，周圍潛行明顯縮小，感染控制良好，周圍皮膚無發紅、腫脹，滲液氣味分級5 分。

6 護理體會和小結

糖尿病足是糖尿病的主要并發癥之一。控制糖尿病足的發展不能只注重傷口治療,而應結合患者全身情況來進行治療。該案例在整個護理過程中,通過尋求醫療支持，給予全身抗感染治療、控制血糖，傷口專科護士客觀、準確評估傷口，選擇適合的方法及時清創，濕性愈合敷料進行創面處理，臨床護士加強健康教育，指導患者提高自護意識和自護能力，最終使傷口的愈合往好的方面發展，避免其截肢致殘致畸的結局，減輕患者了的身心痛苦,提高了其生活質量。