動態心電圖及運動平板試驗診斷早期復極綜合征的診斷價值

林明寬

1 定義

早期復極是一種較為常見的心電圖現象，是指至少2個連續導聯的QRS波群終末部和ST段起始部交界處的J點抬高≥0.1 mV，早期復極一般被認為是一種良性的變異。然而現在早期復極已成為心源性猝死的一個危險標志[1]。伴有相關癥狀者的早期復極稱為早期復極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)[2]。

2 早期復極分類及風險

2.1 分型

早期復極類型[1]分為3個亞型：Ⅰ型體表心電圖為V2～V5導聯見早期復極圖形，惡性心律失常風險很低；Ⅱ型體表心電圖為Ⅱ、Ⅲ、aVF和/或V4～V6導聯具有早期復極圖形，其惡性心律失常發生率較Ⅰ型患者明顯增加；Ⅲ型體表心電圖上為Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V5導聯均存在早期復極圖形，該亞型發生心室顫動的風險最高，而且常伴交感電風暴。研究結果證明Ⅲ型早期復極的死亡率最高，Ⅱ型次之，Ⅰ型死亡率最低[3]。早期復極綜合征3個亞型之間的鑒別如下：早期復極綜合征Ⅰ型，J點抬高導聯表現為V4～V6，大多數振幅<0.2 mV，大多數情況下數年未見動態改變，男性患者多見，發生室速或者室顫罕見；早期復極綜合征Ⅱ型，J點抬高導聯表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF，振幅≥0.2 mV，室速或者室顫發作前動態改變顯著，男性患者多見，可見室速或者室顫發作；早期復極綜合征Ⅲ型，可見全部或大部分導聯振幅≥0.2 mV，室速或者室顫發作前動態改變顯著，男性患者多見，可見室速或者室顫發作甚至交感電風暴[4]。

2.2 風險

Tikkanen等[5]發現下/側壁導聯J點抬高≥0.2 mV，ST段呈水平或下斜型抬高時比上斜型抬高預后更差，發生致死性心律失常的風險高于低振幅J波。Macfarlane等[6]及Haissaguerre等[7]研究表明,早期復極出現在下壁導聯時可預測心源性和心律失常性死亡風險。Bobinger等[8]發現，J點抬高>0.2 mV較J點抬高>0.1 mV的患者心源性和心律失常性死亡風險明顯升高。Serra-Grima等[9]研究1945名患者的心電圖發現，7.6%的患者J波出現在下壁導聯，13%患者的J波出現在下側壁導聯，J波出現在男性患者和下側壁導聯患者中的猝死風險是正常人的4倍。

3 早期復極的診斷標準

在V2～V5導聯或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現J波;J點后ST段呈現凹面向上抬高，在V2～V5導聯明顯，可達0.2～0.6 mV，在V6導聯和肢體導聯很少超過0.2 mV，不伴對應導聯ST段下移;胸前導聯T波高大直立，常可達1 mV;運動或情緒激動等應激情況下心率增快，ST段可回落到基線水平。

4 動態心電圖和/或運動平板試驗診斷早期復極或早期復極綜合征的價值

張曉霞[10]隨機選取早期復極患者58例作為研究對象，所有患者均先后行動態心電圖(A組)和平板運動試驗(B組)檢查，結論是早期復極患者采用動態心電圖和平板運動試驗檢查均有較高的診斷價值，可根據不同情況選擇適宜方式。郭玫等[11]研究平板運動試驗對早期復極的診斷價值，發現早期復極ST段變化呈慢心率依賴性,平板運動試驗對早期復極的診斷有重要的指導意義。宋金萍[12]對39例心電圖表現為早期復極改變者行平板運動試驗，發現平板運動試驗對早期復極的診斷具有重要的指導意義。劉秀云等[13]對42例常規心電圖ST段呈早期復極改變者先后行平板運動試驗及動態心電圖檢查,得出結論是運動平板試驗和動態心電圖對早期復極綜合征均有較高的診斷價值，二者的可靠性差異無統計學意義，故可針對不同的人群選擇適宜的檢查方法。張海英[14]研究采用動態心電圖及運動平板試驗診斷早期復極綜合征的臨床價值，發現早期復極綜合征采用動態心電圖和運動平板試驗診斷均有較高的價值，可根據不同人群選擇適宜方法。李軍麗[15]報道的120例早期復極綜合征患者，其中平板運動試驗結果中105例呈陽性，陽性率為87.5%;動態心電圖中112例出現早期復極綜合征ST段及T波改變，陽性率為93.3%。綜上所述，動態心電圖和/或運動平板試驗對于診斷早期復極或早期復極綜合征均有較高的價值。

5 早期復極綜合征或早期復極在動態心電圖及運動平板試驗的特點

24 h動態心電圖檢查顯示早期復極綜合征J波及ST段特征性動態變化:午間睡眠、夜間睡眠及休息時J波明顯，ST段凹面向上抬高約0.1～0.375 mV，當白天活動、干家務活或爬樓時，心率加快J波消失，ST段回降到等電位線，或J波變小，抬高的ST段下移約0.1～0.25 mV未回降到基線，可見早期復極綜合征心電圖的變化大[16]。當心率≤60次/min時，ST段抬高≥0.2 mV，伴尖峰型J波或R波下降支切跡，T波高聳；心率60～90次/min時，ST段抬高0.01～0.2 mV，T波下降；心率≥90次/min時，ST段基本降至等電位線，T波正常或低平[17]。心率越慢，ST段抬高、T波高聳改變越明顯；心率越快，ST段向等電位線下降越明顯。

平板運動試驗檢查均顯示患者ST段在運動中均恢復至等電位線，陽性率達100%，運動試驗后6 min左右ST段開始回落，休息20 min后全部恢復到運動前心電圖特征[18]。

6 動態心電圖及運動平板試驗檢查早期復極綜合征或早期復極的可能機制

因為迷走神經張力太高，運動狀態時交感神經興奮，導致自主神經平衡性變化，有效緩解迷走神經張力抬高對復極產生的影響，故活動期間早期復極綜合征患者ST段恢復至基線水平[19]。

左室前壁心外膜下心肌復極較早,在整個心室除極尚未結束時該部位心肌復極已開始,使其在動作電位2期縮短,這是不同部位復極不均衡的表現[20]。

研究認為，迷走神經張力改變使心肌局部動作電位1相和2相振幅的不一致程度加深，從而增加了心外膜和心內膜心肌纖維電壓梯度，導致心肌除極和復極的時間順序改變，心室復極波提前，部分抵消了除極波終末電位，使J點ST段抬高，形成早期復極[21]。

7 動態心電圖及運動平板試驗檢查早期復極綜合征或早期復極的利弊

平板運動試驗檢查時間短，只需30～40 min，但由于受檢者短時間內運動負荷量的急劇增加，故對受檢者總體的身體狀況要求較高，禁忌證(① 急性心肌梗死；② 高度危險的不穩定型心絞痛；③ 引起癥狀或影響血流動力學的未控制的心律失常等)不可忽視，尤其伴有胸痛、胸悶、氣促和可疑急性冠脈綜合征的更需謹慎，以防造成嚴重后果。動態心電圖檢查是監測正常生活狀態下心電圖的改變，操作簡單、安全、無創傷，適合范圍廣泛，但由于記錄時間相對較長，價格偏貴，所以往往給患者帶來不便。

8 總結

動態心電圖及運動平板試驗診斷早期復極綜合征時具有較高的價值，且具有價格低廉、操作簡單、無創傷等優點。將二者相結合可彌補單項檢查的局限性,從而提高早期復極綜合征的診斷率和準確性，對于降低心源性猝死意義也非常重大。