鱉甲煎丸在肝癌治療中的臨床應用

彭 濤

山西省中西醫結合醫院腫瘤科 (山西 太原， 030013)

1 鱉甲煎丸起源方藥解析

鱉甲煎丸出自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》，原文為：“病瘧以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解。如其不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母。急治之，宜鱉甲煎丸。” 這里的“瘧”，結合本條文來理解，并不是指現代醫學的“瘧疾”。瘧疾的發病雖然也呈周期性發作，但是多為兩日或三日一發，稱為間日瘧或三日瘧。此處的“瘧”應該是指現代醫學的慢性肝病，出現急性期癥狀后半月至一月可自行緩解。如果反復發作，癥狀加重，不能自行緩解，則為邪氣結為癥瘕，形成瘧母。此處“瘧母”，多指現代醫學的肝硬化或是肝癌，適用于鱉甲煎丸治療。

氣化三方有包括柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯，厚樸生姜半夏甘草人參湯。由治療少陽太陽同病的柴胡桂枝干姜湯去甘草、生姜、大棗，治療少陽太陰同病的柴胡桂枝干姜湯去甘草、牡蠣、瓜蔞根，治療太陰脾虛氣滯的厚樸生姜半夏甘草人參湯去甘草、生姜，組成了鱉甲煎丸23味藥中調整氣化的8味藥(柴胡、黃芩、干姜、芍藥、桂枝、半夏、人參、厚樸)。其中，柴胡疏理三焦氣機，黃芩清熱，芍藥理血，調整少陽；人參補中益氣，桂枝、干姜溫中散寒，半夏、厚樸降氣消脹，調整太陰。

瘀血二方包括桂枝茯苓丸和下瘀血湯。由治療“婦人素有癥疾”的桂枝茯苓丸去茯苓和治療“腹中有干血著臍下”的下瘀血湯，組成了鱉甲煎丸23味藥中祛瘀血的6味藥(大黃、土鱉蟲、桃仁、芍藥、桂枝、丹皮)，用于活血祛瘀，緩消癥瘕。

但是，僅僅這些治療婦科良性癥瘕的活血祛瘀藥用于治療惡性腫瘤，就力量而言是遠遠不夠的。所以，仲景加了5味專病專藥：鱉甲、凌霄花、射干、鼠婦、蜣螂。鱉甲作為鱉甲煎丸的君藥，具有軟堅散結，緩消癥瘕的功效。《本經》曰：“味咸、平，主心腹癥瘕堅積、寒熱，去痞、息肉、陰蝕、痔(核)、惡肉。”現代藥理學研究發現，鱉甲具有促進免疫功能，抗纖維化、抗腫瘤、預防輻射損傷和抗突變效應等多種藥理學作用[4]。凌霄花又名墮胎花，味酸入肝經活血化瘀消癥。射干，入肝經清熱化痰散結，與凌霄花相配，治療伏邪成巢之痰瘀互結。鼠婦性味酸溫，入肝經活血止痛之要藥，善治癌性疼痛。文獻報道大劑量單味鼠婦治療肝癌劇痛，有類似杜冷丁的療效[5]。蜣螂性味咸寒，破瘀攻毒，與鼠婦相配，活血定痛，攻毒抗癌。

此外，肝癌常見的并發癥有腹水，脾功能亢引起的血液三系指標的改變，雌激素滅活障礙等。鱉甲煎丸中葶藶子可以關閉水通道白蛋白，配伍瞿麥、石葦、芒硝利尿，治療肝硬化引起的腹水，芒硝通便逐水，治療肝硬化引起的腹壓升高。阿膠升高紅細胞、血小板，石葦升高白細胞，共同治療肝硬化脾功能亢引引起的貧血和白細胞、血小板的減少。瞿麥可以對抗肝硬化不能滅活的雌激素。蜂房除了攻毒抗癌的功效外，還可以升高雄激素水平。

可以看出鱉甲煎丸無論從中醫傳統組方，還是現代醫學的藥理學方面，都具有軟堅散結、活血化瘀、養血利水、攻毒抗癌的功效，對肝癌的原發病和并發癥均有綜合治療和兼顧的效果。

2 鱉甲煎丸合方加減應用

圖1 肝癌病機變化傳變圖

《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰……厥陰之上，風氣治之，中見少陽”。厥陰病常厥熱勝復，轉出少陽，表現為熱證。厥陰轉出少陽的熱證分為三種：①氣郁化熱，②濕郁化熱，③陰虛化熱。氣郁化熱常用處方有黃芩湯，小柴胡湯，柴胡桂枝干姜湯等；濕郁化熱常用處方有甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、達原飲等；陰虛發熱常用處方有炙甘草湯、一貫煎、吳門驗方伏龍煎等。每個處方所對應的病證，又宜細細分辨。

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”太陰脾虛濕困，導致機體免疫力低下，不能清除病邪，也是肝癌發病機制的重要一環。在治少陽化熱的方中，許多都是少陽太陰同治，或益氣為主，如小柴胡湯；或溫中散寒為主，如柴胡桂枝干姜湯；或理中化濕為主，如甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、達原飲等。另有專方蒼牛防己湯，為中國中醫研究院已故名老中醫方藥中教授治療肝硬化腹水的經驗方，臨床應用療效確切。

3 肝癌專藥補遺

在鱉甲煎丸治療肝癌的臨床應用中，除了上述的合方加減外，在處方中，還常常根據具體病情加用商陸、貓人參、壁虎、龍葵等專藥，以加強抗癌的功效。

商陸，俗稱土人參，其根與人參相似，能長成人形，因其性屬陰，個頭更大。《本經》曰：“味辛平。主水脹，疝瘕，痹；熨除癰腫，殺鬼精物。”商陸有清熱解毒，消痰利水的功效。《傷寒論》中牡蠣澤瀉散用之治療“大病瘥后，從腰以下有水氣者。”從取類比象角度來說，普通人參根形似人而無毒，可補人之元氣；商陸根形似人而有毒，故有“殺鬼精物”之效，可以用治腫瘤。

貓人參是治療肝癌的專藥，為獼猴桃科植物鑷合獼猴桃的根。性味苦、澀、涼，功效為清熱解毒，消腫散結，祛風除濕，抗癌。多項研究表明，貓人參單藥或復方具有確切的抑制肝癌生長和轉移的作用[7]。

壁虎又名守宮，性味咸，寒，有小毒，功效為祛風，定驚，散結，解毒。現代藥理研究表明，壁虎所含守宮硫酸多糖誘導肝癌細胞分化成熟，抑制肝癌血管生成，促進淋巴細胞增殖，從而對肝癌細胞起到殺傷作用[8]。

龍葵又名止血草，性味苦、寒、有小毒，功效為清熱解毒，利水消腫。可以用于治療各種腫瘤引起的出血，以手掌魚際潮紅，腎火不能歸源為其主癥。現有臨床研究表明，以龍葵為君藥的中藥制劑龍葵片對肝癌治療的效果顯著，能有效促進患者肝功能恢復，改善炎癥因子水平，提高患者生存率[9]。

4 驗案舉隅

案1 患者陳某，男，34歲，于2014年10月主因上腹不適，AFP持續升高住院治療，外院CT發現肝右葉占位性病變，直徑3 cm，診斷考慮肝癌，入院查AFP 657.4μg/L，MRI示：①肝硬化，肝右下極結節，考慮肝癌；②肝內多發異常，強化影考慮一過性灌注異常。2014年11月7日全麻下行肝Ⅳ段切除術，術后恢復好。病理回報：中分化肝細胞肝癌伴結節性肝硬化。2014年12月復查肝右葉腫瘤，大小為4.3 cm×2.8 cm。2014年12月23開始中藥治療。接診時四診資料：神疲倦怠，口苦咽干，形體消瘦，腹脹厭食，肝區不適，舌淡，苔薄白，脈弦數。處方：貓人參、白術、防己、牛膝、龍葵、大腹皮、醋雞內金、蒼術、龍葵各30 g，柴胡25 g，姜黃12 g，醋鱉甲、牡丹皮、黃芩各10 g，醋商陸9 g，壁虎5 g，三七2 g。2015年2月4日復查見肝上腫瘤縮小至2.5 cm×2.1 cm，繼續中藥治療，5月25日復查見肝臟腫瘤消失，復查AFP 11.5 μg/L。復診時隨證加減的藥物有：天花粉，炙甘草，桂枝，干姜，凌霄花，生牡蠣，白芍等[10]。

解析：本案處方以鱉甲煎丸加減為主。病在厥陰，用鱉甲軟堅散結，托邪外出；又以柴胡桂枝干姜湯少陽太陰同治；蒼牛防己湯加大腹皮運脾祛濕消脹；天龍、醋商陸、貓人參、龍葵、凌霄花，專病專藥治療肝癌；姜黃、丹皮、白芍、雞內金，三七，養血活血柔肝。患者用中藥治療半年后復查肝臟腫瘤消失，復查AFP 11.5 μg/L，中藥治療效果明顯。

案2 患者張某，女，64歲，2019年9月3日B超時發現肝內多發結節(大小分別約2.5 cm×1.7 cm，2.3 cm×2.0 cm)。9月16日來門診就診。患者在外院就診，醫生建議暫時觀察或進一步檢查。四診資料：面色萎黃，口苦咽干，胸脅苦滿，喜熱食，口干不多飲，默默不欲飲食，體倦乏力，心悸眠差，大便1或2日一行，稍不成形，舌紫暗苔白膩，脈弦澀。患者既往1年前乳腺癌術后曾在門診中藥治療，有乙型肝炎、肝硬化病史。就診時患者生化檢查：HBsAg(+)，抗-HCV(-)，AFP 15.6 μg/L。9月16日患者開始服中藥，處方：鱉甲、天花粉、生牡蠣、貓爪草、黨參各30 g，柴胡、射干、凌霄花、黃芩各15 g，桂枝、干姜、姜半夏、丹皮、赤芍、甘草各10 g，醋商陸9 g，土鱉蟲6 g。 復診時隨證加減的藥物有：壁虎，姜黃，土貝母，生白術，黃芪，白芍，當歸等。服中藥兩月后于11月16日復查B超，提示肝內多發局灶性病變(較大的結節約為2.1 cm×1.9 cm)，超聲造影提示可疑局灶性病變為良性病變。后期隨訪，患者無明顯不適，建議定期復查。

解析：處方以鱉甲煎丸加減，鱉甲、射干、凌霄花配伍，軟堅散結，化痰祛瘀；小柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯治療少陽太陰諸癥；土瓜根散(天花粉代替土瓜根)配伍丹皮下瘀血；貓爪草、商陸清熱化痰利水，為腫瘤專病專藥。患者用藥2個月，復查B超，病灶減小，考慮可疑局灶性病變為良性病變。