周大橋教授中醫辨治臌脹驗案1則

葉思思 周大橋 彭得倜 彭立生△

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫院肝病科

1 病案

患者，男，52歲，因“發現HBsAg陽性7年余，腹脹1周”，于2018年12月4日入院。患者2011年體檢發現HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，肝功能無異常，無明顯乏力、脅痛等癥狀，口服中草藥治療1個月，復查示HBsAg、HBcAb陽性，余均陰性，肝功能正常，遂停用藥物治療。后定期復查肝功能未見異常。2018年12月3日因腹脹不適、乏力查腹部彩超示：肝臟彌漫性病變，考慮肝硬化可能；膽囊壁增厚水腫，脾臟未見明顯異常，胰腺顯示不清；腹水。膽紅素：總膽紅素 43.6 μmol/L，直接膽紅素34.7 μmol/L； 肝功能：谷丙轉氨酶 398.2 U/L，谷草轉氨酶356.7 U/L；凝血時間：PT 23.1 s。入院癥見神疲、腹脹、乏力，無明顯脅痛，無口干口苦，納眠一般，小便黃，大便溏薄，舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。查體示全身皮膚無黃染及出血點，鞏膜輕度黃染，顏面及前胸未見毛細血管擴張，可見蜘蛛痣及肝掌，腹膨隆,無腹壁靜脈顯露，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，莫菲氏征陰性，肝上界位于右鎖骨中線上第5肋間，肝濁音界無縮小，肝區叩擊痛陽性，腹部移動性濁音陽性，雙下肢無浮腫，撲翼樣震顫陰性。中醫診斷：臌脹(濕熱蘊結)；西醫診斷：乙型肝炎，肝硬化，失代償。入院檢驗結果見表1。入院后查腹部彩超：肝臟呈肝硬化聲像圖改變；膽囊壁水腫；脾臟未見明顯異常；腹腔積液；腹腔高度脹氣。

西醫基礎治療：予螺內酯、托拉塞米利尿，丁二磺酸腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂、促肝細胞生長素護肝降酶，血漿補充凝血因子，口服乳果糖口服溶液、雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片通便調節胃腸道菌群，五酯軟膠囊護肝，恩替卡韋抗病毒等治療。

中醫以清熱利濕退黃為治療大法。予周大橋教授經驗方利濕退黃方加減：茵陳、廣金錢草、丹參各30 g，焦山楂、姜厚樸、白術、茯苓、豬苓、鹽車前子、麩炒枳殼、郁金、枸杞子、炒麥芽、芡實、金櫻子肉各15 g，三七5 g，鹽菟絲子10 g。每日1劑，水煎服。2018年12月24日出院前復查結果見表1。患者于2018年12月25日出院。

2019年1月10日二診：患者腹脹明顯好轉，無乏力、脅痛，無口干口苦。繼用周大橋教授經驗方軟肝湯加減：黃芪、醋鱉甲各20 g，葛根、垂盆草、白術、茯苓、豬苓、郁金、麩炒枳殼、枸杞子、大腹皮、牛膝、芡實、金櫻子肉各15 g，醋五味子、鹽菟絲子10 g，三七5 g，丹參30 g。28劑，每日1劑，水煎服。2019年2月、3月復查結果見表1。

表1 首次入院及多次復查檢驗結果

2019年6月15日三診：患者已無腹脹。繼用軟肝顆粒長期服用，黃芪1包、醋龜甲1包、醋鱉甲1包、三七粉(3 g)2包、丹參2包、燀桃仁1包、炒白術1包、茯苓1包、郁金1包、麩炒枳殼2包、半邊蓮1包、醋五味子2包、葉下珠2包。熱水沖服，早晚分服。2019年8月、9月復查檢驗結果見表1。腹部彩超：肝實質彌漫性改變符合慢性肝病聲像；膽囊壁毛糙；脾臟、胰腺未見明顯異常。

2 討論

中醫并無肝硬化病名。根據肝硬化的臨床表現，可將其歸于“臌脹”“積聚”“癥瘕”“黃疸”“脅痛”等病。《難經》曰：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，有頭足，久不愈，令人咳逆，亥瘧，連歲不已”，故肝硬化亦屬于“肝積”。《諸病源候論》對臌脹的病因病機亦作了系統的闡釋，所謂 “聚結在內，漸生長塊，盤牢不移動者，是癥也，言其形狀可征驗也。”本病在病理上主要損傷肝、脾二臟。肝藏血，性喜條達，若情志郁結，肝氣失調，一則血液流行不暢，肝之絡脈為瘀血所阻；二則橫逆犯脾，脾胃運化失司，致水濕停留，不能排泄于體外，水濕與瘀血蘊結，日久不化，痞塞中焦，肝脾同病，進而累及腎臟，腎陽不足，無力溫養脾土，腎陰虧損，肝木失養，肝脾更傷，腎與膀胱相表里，腎虛則膀胱氣化失司，小便不利，水濕更為停滯，病情更趨嚴重。

本驗案為乙型肝炎肝硬化失代償期，經中醫辨證治療后，黃疸、腹水消失，肝硬化程度明顯降低，肝功能恢復正常。本案中，初診見神疲、腹脹、乏力、納一般、大便溏薄，為脾虛水濕停滯，小便色黃、目黃，舌暗紅、苔薄黃、脈弦滑，為熱蘊三焦，兼有血瘀，辨證為濕熱蘊脾。以“急則治其標”為則，初以清熱利濕退黃，藥用利濕退黃方，選藥清熱而不傷胃，利濕而不傷陰，活血而不傷正。待黃疸、腹水好轉，則以周大橋主任經驗方軟肝湯活血化瘀、軟肝散結。方中以鱉甲為君藥，行軟肝散結之功；三七、桃仁、丹參為臣藥，活血化瘀；黃芪、炒枳殼、茯苓為佐藥，健脾益氣祛濕；郁金、五味子、葉下珠亦為佐藥，疏肝、養陰、清熱；全方以軟堅活血的鱉甲、丹參、三七為主藥，配合益氣補虛的黃芪，并輔以葉下珠清熱解毒利濕，諸藥配伍，扶正祛邪，攻補兼施，共奏活血化瘀、軟肝散結、益氣健脾養陰之功。長期堅持服用，對減輕肝硬化、肝纖維化療效顯著。藥理學研究證明菟絲子、牛膝可調節免疫，葉下珠具有抗HBV、保肝的作用[1-5]，并可阻止肝臟纖維結締組織的形成。相關研究亦證實軟肝湯抗肝纖維化和肝硬化形成效應與降低TGF-β1、IFN-γ、IL-18和Ⅰ、Ⅲ型膠原水平[6]，抑制血管緊張素Ⅱ誘導的肝星狀細胞活化、增殖相關[7]。這為臨床運用軟肝湯防治肝纖維化提供了科學依據。

乙型肝炎肝硬化(失代償期)病理機制復雜，臨床上單純西醫抗病毒、護肝及對癥治療的療效尚有一定的局限性。當前肝硬化的中醫證候學研究亦較為全面和深入，中醫辨證施治在抗肝硬化治療中療效確切，準確把握此病演變的病因病機，辨證論治同時輔以規范的西醫治療應是當前臨床防治肝硬化的重要途徑。