重癥惡性腫瘤患者如何進行營養支持

毛智

解放軍總醫院第一醫學中心重癥醫學科，北京 100853

惡性腫瘤患者經常合并營養不良，營養狀況可能是影響患者治療的耐受性和治療效果的重要因素。及早識別營養不良者或營養不良的發生風險，對惡性腫瘤的治療非常重要。對營養不良的高危患者采取及時有效的營養干預措施，可防止營養不良的發生或惡化，若治療不及時患者可能發生各種并發癥，如感染、器官功能衰竭等，可延長住院時間延長并增加病死率。應為病情嚴重的惡性腫瘤患者提供足夠的營養以防止肌肉分解、細胞氧化損傷并改善其免疫功能，最終改善患者的預后。

1 營養狀態評估

惡性腫瘤的治療常常有一定的創傷或藥物毒性，發病期間或治療期間，患者體重減輕和肌肉萎縮的風險明顯增加，末期常發生惡病質和肌肉減少癥，加重病情。因此，應為每例首次確診惡性腫瘤的患者進行營養狀態評估。營養狀態評估通常涉及多個維度，包括體重和食欲變化、胃腸道問題、合并癥和疾病嚴重程度。目前，常用的工具包括營養不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）、癌癥患者的營養不良篩查工具（malnutritionscreening toolfor cancer patients，MSTC）、患者整體營養狀況主觀評估（patientgenerated-subjective global assessment，PG-SGA）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）、營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）和危重癥營養風險（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）評分。其中NRS-2002是為數不多的考慮疾病嚴重程度的有效篩查工具之一，該評分收集體重指數（body mass index，BMI）＜20.5 kg/m2、3個月內體重減輕程度，過去1周的飲食攝入減少及疾病嚴重程度等，比較適合評估ICU患者的營養狀態。另一個重癥患者營養狀態評估工具——NUTRIC評分，收集的變量包括年齡、基線疾病嚴重程度、合并癥數量、從入院至入住ICU的天數、BMI＜20 kg/m2、估計前1周的口服攝入量百分比、過去3個月的體重減輕、血清白細胞介素-6水平、降鈣素原水平和C反應蛋白水平。但這些評估工具均不是特別針對重癥惡性腫瘤患者，因此，可能存在一定的局限，需要進一步研究進行驗證或修改。

2 常見問題

2.1 惡病質

惡病質是惡性腫瘤患者末期的常見表現，可加速病情惡化，30%～50%的惡性腫瘤患者最后死于惡病質。惡性腫瘤惡病質可分為3個主要階段，即惡病質前期、惡病質期和難治性惡病質，給予不同階段的惡病質患者合理、積極的營養干預具有不同的作用，及時診斷惡病質前期并給予營養支持，常常可阻止患者進入惡病質期，在惡病質期給予營養支持可以延緩患者進入難治性惡病質期，而在惡性腫瘤難治性惡病質的最后階段，主要目的是改善患者的舒適度。但應該注意的是，過度的營養支持會增加病情惡化的風險，應在合適的時機采取適當的營養干預措施，預防疾病進展并改善患者的生活質量。

2.2 肌肉減少癥

肌肉減少在重癥惡性腫瘤患者中普遍存在。肌肉與基礎疾病、抗腫瘤治療的不良反應、感染及其他合并癥有關。目前，治療肌肉減少癥最有希望的干預措施是在保證合理的營養支持下進行適度的體育鍛煉。而在營養補充方面，蛋白質、必需氨基酸等均可增加肌肉量。

2.3 圍手術期的營養支持

臨床研究顯示，營養不良和體重減輕對手術患者的預后有不良影響。美國腸外與腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南指出，對于中度至重度營養不良患者，可在術前7～14天給予營養支持；而對于營養良好或輕度營養不良的患者，不建議進行積極的營養支持。此外，根據患者的具體病情選擇適當的營養支持方式也很重要。腸內營養是胃腸道功能尚可患者最合適的營養支持方式。與接受腸外營養支持的患者相比，接受腸內營養支持患者的感染風險較低。腸外營養適用于中度至重度營養不良患者，這些患者在術后7～10天或更長的時間內無法腸內攝入和（或）吸收營養。總的來說，對于無口服禁忌的患者，建議口服或腸內營養，以防止感染、高血糖和腸道細菌易位。

2.4 移植物抗宿主病

移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是同種異體造血干細胞移植后可能發生的嚴重并發癥。胃腸道GVHD的癥狀包括腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難和疲勞，可導致蛋白質丟失、吸收不良、電解質紊亂等，而GVHD患者由于過度的分解代謝導致能量需求增加。研究顯示，給予腸內營養的患者嚴重GVHD（Ⅲ/Ⅳ級）的發生率低于腸外營養或口服營養的患者。腸內營養組的患者與感染相關的死亡率較低，腹瀉和高血糖的發生率也更低。但在臨床實踐中，應注意腸內營養的并發癥對患者耐受性的影響。盡管與腸外營養相關的風險相對更多，但其控制體液、糾正電解質紊亂及補充營養成分的能力更為快捷，因此，對部分GVHD患者可能是有益的。由此可見，應根據患者的具體情況選擇合適的方法。

2.5 血小板減少癥患者的胃管放置

血小板減少癥是重癥惡性腫瘤患者的常見并發癥，且這些患者常因為營養需求和進食困難需要留置胃管，有可能增加出血風險。因此，應評估此類患者放置胃管的風險和獲益，但相關研究較少。僅一項研究發現，與沒有血小板減少癥的危重惡性腫瘤患者相比，有血小板減少癥的重癥惡性腫瘤患者出血并發癥的發生風險沒有增加。臨床實踐中，應根據患者的凝血功能、血小板計數、胃腸基礎情況及預計留置胃管的時間綜合評估風險，必要時短期進行腸外營養，逐漸過渡至留置胃管。

3 結論

應當及時評估惡性腫瘤患者的營養狀態和需求，特別是重癥惡性腫瘤患者，根據評估結果結合患者的具體病情，選擇合適的營養支持方式，給予有一定針對性的營養支持方案。