筋經理論指導下小針刀治療椎動脈型頸椎病的運用

張彧婧，鄭世江

（1.山西省中醫藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫院，山西 太原）

0 引言

椎動脈型頸椎病是因頸部的椎間盤退行性改變，產生椎間盤突出或者膨出、韌帶鈣化、骨質增生等退行性改變，從而刺激或壓迫到椎動脈而出現的一系列臨床癥狀和體征的綜合征。正常人體頸椎穩定性由兩大部分組成[2]：一是內源性穩定，包括椎體、椎間盤和與之相連接的韌帶結構，維持靜力性平衡；二是外源性穩定，主要為附著于頸椎的頸部肌肉，維持動力性平衡。經筋的作用是產生姿勢和運動維系椎體，并使錐體處于合適穩定的位置，屬外源性穩定因素。內源性穩定是頸椎穩定的基礎，外源性穩定是頸椎穩定的前提。

十二經筋約束骨骼，主司運動，外感六淫、臟腑氣血失調、飲食偏嗜、七情損傷、積累勞損、損傷等病因導致津液凝聚而為沫(《靈樞周痹》)，并進而產生不可逆的“津液”、“澀滲”(《靈樞百病始生》)。“津液”、“澀滲”積累日久則可形成中醫學的“橫絡”(《靈樞刺節真邪》：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經”)，“橫絡”一般認為是已機械化的纖維組織，也就是筋結點經過長期、反復的勞損，形成的條索、結節及粘連，甚至包括鈣化了的骨性贅生物。橫絡卡壓穿行于經筋中的經脈，阻礙經脈氣血的運行，導致氣血津液不行，氣血不行則會出現疼痛，經筋失于經脈中氣血的濡養則會導致結筋病灶點的產生，以及經筋損傷的進一步加劇；津液不行在造成腫脹的同時亦會加劇“聚沫”、“澀滲”的產生。從經筋的分布可以看到，手三陰經、足三陽經都分別經過頸項部，手三陰經雖不直接通過頸項部，但其路線均出相應指端而交于背側的手三陰經，間接與頸項發生聯系。當經筋損傷時，即局部關節、韌帶、肌肉、肌腱等損傷，產生“橫絡”，造成“筋出槽，骨錯縫”，并累及壓迫到椎動脈，引起椎動脈痙攣[3]，從而造成椎基底動脈供血不足[4]。“清陽不升，濁陰不降”是產生眩暈癥狀的關鍵病機，經筋病變是病因。

在治療椎動脈型頸椎病時，針刀可以松解頸部軟組織、解除頸部局部粘連攣縮、緩解局部異常高應力，以達到改善頸部局部血液循環及代謝、促進炎性物質吸收、消除頸部肌肉緊張，恢復頸脊柱的生物力學平衡的作用，來解除對交感神經、椎動脈的刺激或壓迫，達到有效改善腦部供血的[5]，增加大腦血量[6]。另外，針刀切割損傷、愈合中形成新的毛細血管網，可以使病變部位迅速得到血氧供應，使病灶部位組織器官功能很快得到修復[7]，對體內神經-內分泌及免疫系統具有調整效應，從而恢復人體生理平衡。

1 病例資料

劉某，女，37 歲，于2019 年8 月7 日就診于山西省中醫院骨關節科門診。主訴：眩暈惡心3 月余。現病史：3 月前患者因勞累后出現眩暈、惡心，休息后稍有緩解，勞累后或轉頭時加重。曾口服中藥對癥治療，效果一般。近一周患者自覺眩暈癥狀加重，休息后不緩解。查體：旋頸試驗陽性，壓頭試驗陽性。樞椎、C3 棘突壓痛（+），肩胛崗處上斜方肌壓痛（+）。輔助檢查：頸椎正側位片、前屈后伸側位片、左右斜位片：頸椎生理曲度變直，鉤椎關節增生，椎間隙變窄。既往體健。否認家族遺傳史。問診及檢查后，亦未發現明顯器質性病變。參照2008 年第三屆頸椎病專題座談會制訂的頸椎病的診斷標準，該患者診斷為“頸椎病”，分型為“椎動脈型”。

2 治療方法

給患者予針刀治療。椎動脈型頸椎病的病變部位主要在上下項線之間，主要是在上位頸椎的后關節突、棘突等部位。在經筋“以痛為腧”、“以灶為腧”的治療原則指導下，結合患者病情，在以下幾處進行針刀治療。

（1）患者體位選擇：俯臥位，患者俯臥于治療床上，胸下墊枕頭，頸部前屈，將頸部頭發挽起充分暴露頸肩部。醫者坐于患者一側，調節座椅高度到合適位置。

（2）消毒：安爾碘常規消毒頸肩部皮膚，醫者洗手、帶無菌手套。

（3）選擇漢章牌一次性4 號針刀，選擇進針點，進行操作。

進針點及操作手法：

第一療程進針點選擇主要以頸部為主：

①頭后大直肌與頭上斜肌止點，枕外隆凸旁開2cm 再向下（2.5±0.5）cm 的范圍兩處：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與項下部皮膚約成30°角、與枕骨下項線骨面垂直，快速刺入皮膚，直達骨面，縱行疏通剝離，對刀下發緊、有明顯軟組織病變者，可將刀口線掉轉90°，縱切2-3 刀，刀下有松動感后出刀。

②乳突下1-2cm 處，寰椎橫突處，頭上斜肌、頭下斜肌起點處，即寰椎后結節處：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與項下部皮膚約成90°角，快速刺入皮膚，直達骨面，縱行疏通剝離，刀下有松動感后出刀。

③頭后大直肌與頭下斜肌起點，C2 棘突上：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與C2 棘突骨緣垂直，快速刺入皮膚，直達C2 棘突骨緣骨面或稍淺，行縱行縱切疏通剝離，刀下有松動感后出刀。

④C3-C4 棘突間處：刀口線和脊柱縱軸平行，深度1cm 左右，當刀下感到堅韌，患者訴有酸感時，即為病變部位，先縱行剝離1-2 下，再將針體傾斜和脊柱縱軸成30°角，在棘突的上緣，沿棘突矢狀面縱行剝離1-2 下，出刀。

⑤C3-C4 棘突間左右旁開（2.0±0.5）cm 范圍內即關節突關節兩處：刀口線與軀干縱軸平行，刀體與關節突骨面垂直，快速刺入皮下，直達頸椎關節突關節或稍淺，縱行縱切或橫行縱切疏通剝離，切開1-2 刀即可。

⑥C7 棘突間處：刀口線與頸椎縱軸平行，刀體與C7 棘突間骨緣垂直，快速刺入皮膚，直達C7 棘突骨緣骨面或稍淺，行縱行縱切疏通剝離，刀下有松動感后出刀。

第二療程進針點以上項線、肩部為主：

①肩胛崗上部上斜方肌處：刀口線與冠狀面平行，刀體與皮膚約成90°角，垂直快速刺入皮膚，不宜過深，刺時可用另一只手稍提捏起上斜方肌，無需疏通剝離。

②上項線斜方肌起點處：刀口線與失狀面平行，刀體與上項線骨面向上約成60°角，快速刺入皮膚，直達骨面，縱行疏通剝離2-3刀后出刀。

③上項線頭半棘肌起點處：刀口線與失狀面平行，刀體與上項線骨面向上約成90°角，快速刺入皮膚，直達骨面，縱行疏通剝離，刀下有松動感后出刀。

④上項線頭夾肌、胸鎖乳突肌起點處：刀口線與失狀面平行，刀體與上項線骨面向上約成90°角，快速刺入皮膚，直達骨面，縱行疏通剝離，刀下有松動感后出刀。

出針后處理：操作完成后，出針刀，用棉簽壓迫針孔直至不出血。囑患者休息半小時觀察病情，囑患者24 小時內進針點不可碰水。

一周治療2 次，2 周為一療程，共治療2 個療程。

治療結果：一療程治療后患者自述眩暈消失，但轉頭時偶感眩暈，患者自訴肩部、頸部壓痛明顯，查體：頸部、肩部壓痛陽性，旋頸試驗陽性（+），壓頭試驗陽性（+）；二療程結束后患者自訴無明顯不適，查體：頸部、肩部壓痛（-），旋頸試驗陰性（-），壓頭試驗弱陽性（+-）。1 月后隨訪，患者訴眩暈未復發。

3 體會

椎動脈型頸椎病在中醫中屬于“眩暈”范疇，患者主要表現為平時眩暈、頭痛，轉頭時眩暈加重，嚴重者甚至猝倒，這種轉頭時突發的眩暈、猝倒會嚴重影響患者日常的生活、工作。足太陽膀胱筋經、足少陽膽經筋經為頸后部主要筋經，對于維持正常頸部活動有十分重要的意義。在治療椎動脈型頸椎病時，以此兩條筋經循行部位為主要治療點，經筋“以痛為腧”、“以灶為腧”的治療原則，通過針刀松解局部筋經，達到疏通筋經氣血的作用，使“清陽升，濁陰降”，則眩暈得以緩解。

頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌是維持頸部運動的重要肌群，頭后大直肌呈三角形，起自樞椎棘突，止于下項線的外側部，呈三角形；頭后小直肌也呈三角形，相對頭后大直肌小，起于寰椎后結節，止于下項線的內側部，作用均是一側收縮使頭轉向同側，兩側收縮使頭后仰；頭上斜肌起于寰椎橫突，止于下項線上方的骨面，一側收縮使頭轉向對側并向同側屈曲，兩側收縮使頭后仰；頭下斜肌起于樞椎棘突，止于寰椎橫突，一側收縮使頭轉向同側并屈曲，兩側收縮使頭后仰。本病例中，第一療程選取頭后大直肌與頭上斜肌止點，枕外隆凸旁開2cm 再向下（2.5±0.5）cm 的范圍兩處、乳突下1-2cm 處，寰椎橫突處，頭上斜肌、頭下斜肌起點處，即寰椎后結節處、頭后大直肌與頭下斜肌起點，即C2 棘突上、C3-C4 棘突間處、C3-C4 棘突間左右旁開（2.0±0.5）cm 范圍內即關節突關節兩處、C7 棘突間處，主要是松解這些直接附著在頸椎上、深層的、與頸椎運動有直接關系的肌肉，通過切割手法，減輕肌張力，緩解肌肉痙攣。

治療一個療程后，患者主要不適癥狀主要為頸肩部壓痛明顯，眩暈好轉，所以第二療程選擇上項線、肩部為進針點，上項線即枕外隆凸與乳突之間的弧形向上的連線，是斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌起點或者止點處。斜方肌起于上項線、枕外隆凸、項韌帶、全部胸椎棘突，止于鎖骨外1/3，肩峰、肩胛崗，作用是拉肩胛骨向中線靠攏，上斜方肌的作用主要是提肩胛骨，下斜方肌的作用主要是降肩胛骨。頭半棘肌止于枕骨，起于頸4-7 的關節突、胸1-6 的橫突，雙側收縮可以使頸部后伸，也可以控制向收縮側的屈曲；頭夾肌止于乳突即上項線外側1/3 下方部分，雙側收縮可以使頭頸伸直，單側收縮使頭頸向同側側曲與回旋；胸鎖乳突肌止于乳突外側、上項線外側1/3 處，雙側收縮頸部后伸，單側收縮轉向對側。在第一療程松解頸深部肌肉時，小針刀在到達治療位點之前其實刺到了這些肌肉，在第二療程從上項線處松解這些肌肉，加大了松解力度，可以起到鞏固第一療程的作用。

通過針刀的松解，有效改善了頸部肌肉的痙攣，從而緩解頸椎對椎動脈的壓迫，有效改善了椎基底動脈的血供。患者在第一療程治療后患者自述眩暈消失，但轉頭時偶感眩暈，自覺肩部、頸部壓痛明顯，所以在第二療程，將治療的重點放在改善頸、肩壓痛癥狀，在治療后效果明顯。

雖然針刀治療進針點選取少，看似簡單，但是對醫者本身操作技術要求嚴格，需要醫者熟悉頸部解剖，并且能熟練運用針刀治療。頸部組織復雜，動脈、神經位置淺薄，肌肉相對薄弱，若醫者不熟悉頸部解剖，在治療時且不論效果好與差，若刺到頸部動脈、神經，可能會造成嚴重后果。