提高臨床醫學生技能水平的改革方案

付利梅，黃玲玲，平毅

（1.山西醫科大學，山西 太原；2.山西醫科大學第二醫院，山西 太原）

0 引言

隨著醫療行業就業壓力的不斷增加，高質量的醫學人才更加凸顯優勢，因此對醫學生水平提出了更高的要求。為了培養全面發展的醫學人才，臨床醫學生培養尤其是臨床技能培養必須與時俱進，才能滿足社會的需求。

1 臨床專業主要問題

1.1 臨床教學方法陳舊

醫學專業是一門專業性很強的學科，不僅要求學生要掌握基礎醫學知識，更要求學生要掌握臨床技能，因為所謂學以致用，醫學理論知識最終是為臨床服務的。然而當前大部分教師在醫學專業授課過程中重理論、輕實踐，教學模式為教師示教， 學生練習，教師對學生通過試卷方式進行考核。這種“填鴨式”的教學方式忽視了學生臨床思維及臨床技能的培養，使大部分學生感到乏味，即使小部分學生能掌握所傳授的知識，但由于缺乏臨床實踐，學生處于被動接受知識，很難培養學生的臨床創新思維。

1.2 教學模式的制約

上個世紀高等醫學教育課程改革的趨勢之一是讓醫學生“早期接觸臨床”。美國、英國、澳大利亞陸續在教育體系改革中融入了“早期臨床”， 研究表明，早期臨床加深了醫學生對基礎理論知識的掌握， 提高學習主動性[1]。然而國內醫學教育模式存在對醫學生早期接觸臨床認識不足，造成基礎理論與臨床實踐相脫節，這是目前我國醫學生實踐技能培養最大的制約，大多數醫學院校的教學模式是按照基礎理論課，臨床專業課，臨床見習，臨床實習四個階段進行教學，基礎醫學知識與臨床技能實踐之間存在不同步性，學生在基礎理論課和臨床專業課的學習結束之后才進入臨床見習及實習階段，這種分階段式的教學模式，使基礎與臨床脫節，學生在分析問題和解決問題過程中缺乏整體思考的觀念。

1.3 教學資源的不足

目前國內大多數醫學院校師資力量薄弱，現有教學資源有限，大多數教師在教學的基礎上還承擔著繁重的臨床工作，導致教師工作熱情不高，教學方法缺乏創新。

1.4 考核與管理的欠缺

目前大部分醫學院校對于見習及實習生管理松懈，部分見習及實習生不能按時上下班，出現遲到早退、缺班等現象，特別是對于考研的同學，很多同學放棄進入臨床實習而專注考研。實習結束后的出科考核也是漏洞百出，有的科室甚至沒有出科考核，進行出科考核的科室也只是進行書面考核，而忽略了技能操作。

2 臨床實踐技能培養的具體措施

2.1 教學體系改革

臨床醫學是一門復雜性學科，如果學生的學習積極性不高，則很難掌握醫學知識。就此，我校就提升學生學習的積極性開展教學體系改革。

2.1.1 采取小班教學、小組訓練，課堂講授與實踐操作相結合的“專題式臨床技能教學”：將30 人的班級分為5 個小組，由臨床醫學教學專家制定若干臨床技能教學專題，這些專題涵蓋了臨床醫學本科教育中全部的臨床技能操作要求，在進行相應科室的理論教學后通過醫學模擬教育實施“專題式臨床技能教學”。

2.1.2 采取PBL 與床旁教學相結合：在已實施的PBL 教學基礎上進行改進，實行PBL 與床旁教學相結合的教學模式。PBL 教學法被廣泛應用于各臨床學科的理論教學中，能夠鞏固學生的基礎知識，培養學生的臨床思維，增強學生和學生之間、學生和老師之間的溝通合作能力。而床旁教學模式則是公認的提高學生臨床技能和醫患溝通能力的最有效的方法[2]。在臨床實踐能力培養中，將PBL 和床旁教學模式結合起來的教學模式，既能加強學生對理論知識的掌握，又能提高學生的臨床技能操作能力和醫患溝通能力，培養學生的臨床診斷思維[3]。具體實施可如下：（1）將學生（選取試點班）進行分組，每組6 人，根據教學要求和科室實時病例選擇典型病例，不同科室，不同病床，合理輪換，確保每個小組都能達到教學目標；（2）由帶教老師負責指導和示范，學生自己詢問病史，進行體格檢查，后將得到的內容整合成病歷，給出具體的診療意見。學生自行提出與病例相關的問題，帶教老師引導學生將問題進行總結歸納；（3）在患者住院期間學生全程跟進，及時了解患者的診療措施和治療效果。比如：在產婦臨產時帶教老師與產房助產士及大夫溝通好，讓學生學習產程觀察及孕婦陰道內檢查，新生兒出生后，學習Apgar 評分。隨時提出相關問題和不同意見，由學生自行解決問題，集中討論，帶教老師補充和糾正；（4）由帶教老師引導學生查閱類似病例，以及查閱相關文獻資料。如：本次研究的病例是胎盤早剝，則通過產科電腦系統查閱近1 年來所有的同樣診斷的病例，從中挑選出不同病因及結局的病例，然后集中討論，對以前提出的問題進行自主解答，帶教老師補充和糾正。最后小組總結，學生總結自己的學習心得，重新系統分析典型病例和需要掌握的知識點，討論是否有仍未解決的問題，診療方案中存在的問題和需要做出的改進。

2.2 早臨床 多臨床

早期接觸臨床可以提高醫學生的自主學習能力，將所學的理論知識與臨床實際相結合，較早認識到醫學知識的重要性，早期接觸臨床還能培養醫學生醫患溝通能力， 解決基礎與臨床脫節、理論與實踐脫離的弊端。

2.3 配備優秀的師資力量

醫學教育改革以提高臨床教學師資力量為切入點， 對教學醫師進行系統培訓。帶教老師具備醫學多學科知識能力。盡量減少帶教老師的臨床工作任務，使他們全身心投入臨床教學中。

2.4 加強對學生的臨床實踐的考核與管理

（1）嚴格規范醫學生的臨床實踐出科考核制度。出科考核是保證臨床實踐教學任務的順利完成，評價臨床實習效果的重要環節。出科考核包括理論考試和操作考試，是對醫學生全方位綜合能力的考核，包括專業理論知識，臨床操作能力，醫德醫風和運用專業知識解決實際問題的綜合素質。出科考核由專人負責，操作成績要占總成績的 50% 以上，每個輪轉的臨床科室都要設置出科考核，目的是要求學生將理論知識和臨床實踐進行融會貫通，為將來臨床工作奠定扎實的基礎[4]。（2）注重臨床思維的培養。臨床思維是行動的導向，是一個醫師臨床能力的重要體現，正確的臨床思維就是要抓住臨床現象的本質，掌控疾病發展趨勢。臨床思維是在臨床工作中逐漸形成的，它是基于臨床經驗，結合臨床前沿動態通過縝密思索而形成的；因此，避免醫學生機械性的工作，要善于思考、勤于思考。（3）提高臨床溝通能力 目前醫學生人文素質缺失，特別表現在臨床溝通技能方面，這將限制醫學生的發展。行醫過程實際上是醫患溝通的過程，醫生通過與患者溝通來獲取與疾病相關的全部信息，有效的溝通能夠提高疾病診斷和治療的準確率，同時給予患者足夠的人文關懷，可以減少不必要的醫鬧，贏得患者的信任與尊重，改善緊張的醫療環境。

3 改革成果

我校在臨床實踐技能改革的2 年中，臨床醫學專業的學生自主學習能力顯著提高，階段性過程考核及結業考核方面技能操作成績極大改善，通過第一階段執業醫師資格考試比例增加，畢業生崗位應聘競爭力明顯增強。