臨床微生物檢驗實習帶教流程探討與實踐

劉 周 李 昕 儲雯雯 陳禮文 周 強 管世鶴

臨床微生物檢驗由于其知識體系涵蓋基礎、臨床及預防醫(yī)學等多學科范疇，涉及知識面廣，臨床實踐性強，是教學工作的重點與難點。特別是近年來感染性疾病發(fā)病率居高不下、臨床感染菌對抗菌藥物的耐藥率不斷攀升，上述臨床問題的出現不但給臨床微生物檢驗工作帶來新的挑戰(zhàn)，也給臨床微生物檢驗教學工作提出新的要求[1]。臨床微生物檢驗課程進入臨床教學醫(yī)院檢驗科微生物組的實踐學習，是理論課和實驗課程的延續(xù)和補充。在這一環(huán)節(jié)中，良好的實習帶教流程可以培養(yǎng)學生將基礎知識運用于臨床感染性疾病診斷的實踐能力。

1 規(guī)范臨床微生物檢驗實習崗前培訓工作

教學醫(yī)院微生物實驗室臨床標本量大，工作任務繁雜。在實習生進崗之初，規(guī)范系統(tǒng)的崗前培訓既是保證實習教學效果的前提，也是保障醫(yī)療安全的前提。而現有教學模式往往僅注重專業(yè)知識技能的培訓，而對生物安全相關培訓較為薄弱[2～3]。因此，加強實驗室生物安全培訓，樹立安全防護意識應作為實習生崗前培訓的重中之重。在實習生進崗前，首先通過多媒體教學集中授課，系統(tǒng)介紹如下內容：①實驗室生物安全法律法規(guī)及相關條例，重點介紹《病原微生物實驗室生物安全條例》《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》及《人間傳染的病原微生物名錄》等重點內容。②常用生物安全防護用具種類及使用方法，標準預防的概念以及進入實驗室的基本安全防護。③突發(fā)生物安全事故，如標本溢灑、離心管破碎、銳器損傷、皮膚黏膜染菌及等處理流程，以及醫(yī)療廢棄物正確分類處理方法。在完成多媒體教學后，組織現場參觀實驗區(qū)域，并模擬臨床常見的生物安全事故案例，要求學生現場進行操作并描述各操作要點，通過互動交流與現場考核，讓實習生在掌握生物安全防護知識的同時，樹立較高的生物安全意識。其次，應向實習生系統(tǒng)介紹實驗室規(guī)章制度及日常工作流程，各臨床崗位的工作范疇與內容，開展哪些臨床檢驗項目及其基本臨床意義。通過介紹可以使得實習生了解臨床微生物檢驗工作基本框架，為后續(xù)的正式實習打下基礎。

2 按臨床微生物檢驗工作流程對實習生分組帶教

臨床微生物檢驗日常工作流程較為繁瑣，單份標本的檢驗完成涉及多個崗位環(huán)節(jié)，主要包括：接收編號、涂片接種、分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏、結果審核與報告。在實習帶教中，應按照上述崗位對實習生進行分組教學，各崗位帶教重點如下：①標本接收崗：依據臨床標本采集規(guī)范對實習生進行現場教學，以日常工作中出現不合格標本為實例，詳細介紹標本拒收規(guī)范。樹立檢驗前質量控制的專業(yè)意識。②涂片染色崗：各類臨床標本的涂片規(guī)范、各種染色的標準操作規(guī)程及其臨床意義，特別是革蘭染色、抗酸染色及墨汁染色的閱片，以質控菌株及典型示教片為教學范本進行學習后，通過臨床標本實踐鍛煉實習生的工作能力。在日常帶教中應強調涂片染色對臨床抗感染治療的指導意義。③標本接種崗：系統(tǒng)介紹各類培養(yǎng)基，如血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板、SS瓊脂平板、克氏雙糖鐵瓊脂及TCBS瓊脂平板臨床應用特征，以及不同培養(yǎng)基組合在各類臨床標本中的應用。④分離培養(yǎng)及菌種鑒定崗：以具體臨床案例及細菌培養(yǎng)結果為教學內容，提出啟發(fā)性問題并引導學生復習理論課程學習知識，做到理論聯系臨床實踐。如在痰標本中分離出肺炎鏈球菌，可指導實習生觀察菌落形態(tài)及溶血特征，應用optochin試驗及膽汁溶菌試驗進行初步鑒定；同時結合臨床病歷資料，讓學生系統(tǒng)回顧《內科學》中大葉性肺炎章節(jié)內容。大量教學研究表明，病例教學法（CBL）能更好地激發(fā)學生的學習興趣[4～6]。本崗位實習帶教中應積極運CBL教學法，從而取得更好的學習效果。⑤藥敏檢測及結果報告崗：以臨床與實驗室標準化委員會（CLSI）相關文件為教學藍本講解藥敏檢測及結果判讀流程，手工檢測步驟與自動化儀器檢測原理[7]。向實習生介紹天然耐藥與獲得性耐藥的概念、臨床常見的耐藥機制及其臨床意義等。

3 以質譜等新技術為重點對實習生進行拓展教學

隨著生物科技的快速發(fā)展，臨床微生物檢驗在傳承經典檢驗技術的同時，也出現了大量新技術，而這些新技術往往在理論課程時涉及較少。在帶教中，也應讓實習生對這些新技術、新方法的原理和基本檢測流程有初步的掌握。基質輔助激光解析電離/飛行時間質譜（MALDI-TOF-MS）是近年來一項革命性技術，在臨床微生物檢驗領域的具有臨床廣泛的應用價值[8]。因此，在臨床帶教方面，以實驗室配備的MALDI-TOF-MS分析儀演示細菌鑒定流程，同時與經典的生化反應鑒定技術作為對比，讓學生切實體會到質譜技術應用于細菌鑒定方面的優(yōu)越性，進而通過多媒體教學對質譜分析技術的鑒定原理與拓展應用進行系統(tǒng)講解，并要求實習生課后查找資料，分組討論質譜技術在臨床微生物方面還有哪些可以拓展的應用方面。通過上述帶教，一方面讓學生掌握臨床微生物檢驗的前沿技術，另一方面通過交流討論可以較好激發(fā)實習生的學習主動性和參與意識。

4 聯合理論考試與實踐操作對實習生出科考核

臨床微生物檢驗是一門理論性與實踐性并重的學科，其專業(yè)特征既包括大量的理論知識，也涉及多項基本操作技能，組織實習生開展出科考核時，應當兼顧到兩個方面。理論知識的考核應涵蓋專業(yè)理論與專業(yè)新進展知識，并設計病例分析等形式的主觀試題，重點考核實習生對重點知識的掌握情況，以及分析解決問題的思路；實踐操作考核方面，選取臨床常用標準菌株及臨床檢驗中心室間質評中分離的代表性菌株為考核素材，要求實習生通過涂片染色、接種及分離培養(yǎng)、菌落觀察分析、菌株鑒定及藥敏檢測等方面進行實踐操作，綜合考察學生的操作技能。根據實習生考核結果，及時進行總結討論，指出實習生的常見錯誤，促進其專業(yè)知識與技能的進一步鞏固和提高。另一方面，分析評估實習帶教中的薄弱環(huán)節(jié)，在新一輪實習帶教中有的放矢地改進與提高。

綜上所述，在臨床微生物檢驗實習帶教中，應在教學實踐中逐步完善整體教學流程，帶教老師在指導實習生參與臨床工作的同時，幫助學生鞏固專業(yè)理論知識并培養(yǎng)其理論聯系實踐的專業(yè)技能。