1例全身多處壓力性損傷患者的個案護理

吳翠萍 姚秀英 黃 蕾 熊中輝

壓力性損傷是發生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其他醫療設備有關的損傷[1]。大多數ICU患者由于不同程度的意識及肢體活動障礙等因素導致壓力性損傷遷延難愈[2]，從而延長患者住院時間，增加病死率，同時增加家庭和社會的經濟負擔[3]。據文獻報道[4]，每年約6 萬人死于壓力性損傷合并癥。因此，壓力性損傷的防治工作，是臨床工作的重點。2018 年2 月-9 月，皮膚小組對1 例全身多處壓力性損傷的患者進行了全面的個體化護理，效果滿意。現匯報如下:

1 臨床資料

患者，女，25 歲，身高165 cm，體重60 kg，于2018 年1 月29 日無明顯誘因下出現行走不穩，神志模糊，數小時后出現昏迷，無發熱、嘔吐、四肢抽搐等，既往有多次類似發作后均可好轉，家屬未予重視。2018 年2 月2 日家屬見其神志仍未恢復，送往當地縣醫院就診，全身多處壓力性損傷予減壓，無特殊處理。頭顱CT無明顯異常，磁共振見雙側大腦半球多灶損害。2 天前出現高熱，且伴有腎功能損害，于2018 年2 月4 日急診擬”意識障礙待查、橫紋肌溶解、肺部感染”轉入我院，為求進一步治療收住我科。入科時神志深昏迷，經口氣管插管一根接呼吸機輔助通氣。否認糖尿病、高血壓、腦血管疾病。Braden評分:11 分，ADL評分0 分，NRS2002 評分5 分。患者自外院帶入5 處壓力性損傷，左臀部14 cm×13 cm不可分期、右肘部2.5 cm ×2.5 cm 2期、右耳根2 cm×2 cm 3期、左足背3.5 cm ×2.5 cm 2 期、右足跟2.5 cm×3 cm深部組織損傷期。急診生化提示：白蛋白33.2 g/L,急診血常規示：血紅蛋白濃度102 g/L,C反應蛋白214 mg/L。入院診斷：橫紋肌溶解、癲癇持續狀態、肺部感染。

2 壓力性損傷局部處理經過

以左臀部14 cm×13 cm不可分期為例，詳細換藥經過。2018 年2 月6 日予首次溶痂，無菌紗布覆蓋。2 月8 日去除黑痂，藻酸鹽銀離子外敷，泡沫貼吸收滲液。2 月9 日請傷口造口治療師會診，機械清除壞死組織后清創膠填塞，無菌紗布覆蓋，應用透明貼。期間換藥方法同前，效果不顯著。2 月22 日行中藥換藥：珍拔散均勻外撒傷口后3～4層黃連膏紗布濕敷于創面，濕度以不滴出藥液為宜，再用無菌紗布覆蓋，膠帶固定。創面分泌物量較多時1 天1 次，量少時，隔日1 次，治愈為止。3月5 日轉科時左臀部8 cm×5 cm 4 期，12 點方向竇道：2.3 cm，其余四處均痊愈。3 月29 日患者出院后皮膚小組通過電話或微信視頻溝通、指導，追蹤至外院給予護理指導。9 月2 日患者左臀部壓力性損傷痊愈。整個過程中，以距離傷口30 cm處留取照片，運用傷口評估三角評估傷口情況。

3 護理要點

3.1 多學科團隊合作，專業小組連續管理 文獻指出[5]專業小組管理及多學科合作能有效促進創面愈合。患者入科后發現全身多處壓力性損傷，立即通知科室醫生及皮膚小組成員并對患者進行全面評估；皮膚小組開會討論分析情況后聯合營養科、內分泌科、中醫科等科室共同診療。在改善全身狀況的基礎上，控制血糖，積極預防感染，改善患者營養狀況。

3.2 局部減壓，擴大支撐面 以硅膠墊減輕局部壓力，醫用防壓瘡床墊擴大支撐面。本患者選用防壓瘡床墊來減輕局部皮膚承受壓力的程度，可防止局部缺血、缺氧加重而影響愈合[6]。硅膠墊具有放熱、抗壓、減震等功能。選擇合適的硅膠墊，能做到有效減壓，效果良好。

3.3 營養支持 患者入科時白蛋白為33.2 g/L，NRS2002 評分5 分，遵醫囑留置胃管，早期行腸內營養，補充營養，保證能量供給。遵醫囑予第1 周：米湯200 mL Tid/果蔬汁200 mL qd/酸奶100 mL Tid，第2周：TP/TPF/勻漿膳1000 mL/d果蔬汁200 mL qd；第3 周:TP/TPF/勻 漿 膳1500 mL/d果 蔬 汁200 mL qd。采用腸內營養泵，緩慢勻速進行鼻飼，定時沖洗胃管并回抽了解患者消化及胃潴留情況。腸內營養支持可降低患者的壓力性損傷發生率，同時血清白蛋白是評估重癥患者壓瘡發展的獨立危險因素。遵醫囑予白蛋白靜脈滴注。患者出院時NRS2002 評分降為2 分，體重增加，營養狀況逐漸好轉。

3.4 個體化換藥方案 該患者入科后積極利用外科機械清創+自融性清創，去除傷口壞死組織，運用合適的敷料進行換藥，治療2 周后效果不顯著。聯合中醫科會診，對患者進行全身評估后決定采用中藥換藥技術。珍拔散和黃連膏是由生大黃、黃芩、乳香、紫草、丹參、白芍等中藥，輔料為凡士林、蜂蜜、硼酸等配置而成。兩種中藥有著清熱燥濕、抗感染的功效、減少炎性滲出及出血，減輕疼痛，有效促進血管內皮細胞的增殖和遷移，加快創面愈合的作用。我們采用珍拔散、黃連膏紗布濕敷、填塞竇道及潛行，傷口創面逐漸縮小。經過5個月的跟蹤治療最終痊愈。

3.5 動態追蹤，延續護理 科學的壓瘡管理方法是提高壓瘡護理質量的關鍵[7]。該患者試脫呼吸機成功后轉至神經內科，仍去到對方科室進行換藥。出院后通過電話回訪、微信視頻溝通，開展家庭宣教，讓患者家屬掌握了患者相關的壓力性損傷因素和預防措施，提高患者及其家屬在出院后的依從性。追蹤至外院給予壓瘡換藥及護理指導。綜上所述，通過實施個體化換藥方案，早期腸內營養支持，專業小組動態追蹤，多學科合作及延續性護理，最終患者整個傷口愈合良好。重癥患者的皮膚問題受多種高危因素影響，對壓力性損傷護理的各個環節的關鍵點進行標準化管理，能有效改善患者皮膚情況，提高患者滿意度。