卡米可林在后房型有晶體眼人工晶體植入術后出現不良反應的觀察與對策

李姣姣，郝廷靜，沈彥平

(陸軍特色醫學中心，重慶)

0 引言

卡米可林(卡巴膽堿注射液0.1mg/mL )為人工合成的擬膽堿藥，能直接作用于瞳孔括約肌上的膽堿受體，即刻產生縮瞳效果，在眼科常用于白內障摘出術、人工晶狀體植入術、角膜移植術等需要縮瞳的手術。我科常用于高度近視和高度散光行后房型有晶體眼人工晶體(Implantable Contact Lens/toric，ICL/TICL)植入術的患者，預防術后早期高血壓的發生[1]。有相關文獻[3-4]，在眼內注射卡米可林出現膽堿樣反應，如頭暈、頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、心悸等不適癥狀較為明顯，針對這一不良反應我科采取積極應對措施及干預，能有效的幫助患者減輕此癥狀，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7-9月我科收治同一位醫師手術下行高度近視矯正術患者136例(270眼)，其中女95例(188眼)，男41例(82眼)，年齡18～38歲，平均年齡(27.55±5.58)歲，ICL46例(92眼)，TICL90例(178眼)。納入標準：最佳矯正視力＞0.6；近視屈光度≥10.00D；角膜散光度＜1.50D；屈光狀態穩定，在1年內球鏡度變化≤0.5D；UBM(超聲生物顯微鏡)檢查前方深度＞2.8mm；角膜內皮細胞計 數 ≥ 2500/mm2；眼 壓 10-21mmHg(1mmHg=0.133kpa)。排除標準：無高血壓、心臟病、胃腸道等全身疾病者；無黃斑病變、白內障、青光眼等眼部疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前所有患者均行常規眼科專項檢查，如測視力(裸眼視力、最佳矯正視力)、測眼壓、淚道沖洗、眼部B超檢查等，全身檢查如胸片、心電圖、血化驗(血常規、輸血前三項、凝血五項，肝腎功生化)檢查，排除手術禁忌癥。術前三天行抗生素滴眼液滴眼，術日復方托吡卡胺滴眼液散瞳，術前30分鐘用生理鹽水行結膜囊沖洗。

1.2.2 手術方法

136例(270眼)患者手術均由同一位醫師實施，采用瑞士STAAR公司生產的(Model：V4)ICL/TICL。所有手術過程均按照后房型有晶體眼人工晶體植入術的標準化流程進行操作，均在術畢關閉切口前于前房內注射0.2mL卡米可林注射液，手術順利，術中患者均未訴不適，術畢包扎術眼。

1.2.3 觀察

術后在留觀室進行觀察，不僅行前房、瞳孔、虹膜、眼壓等專科觀察外，還需觀察患者是否出現其他自覺癥狀。蔣平[4]等報道，術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是患者常見癥狀。

2 結果

136例患者中有88例患者(占65%)均在不同時間內出現不同程度的不良反應。其中訴頭暈、頭痛20例，占 23%(男 8例，女 12例 )；眼脹痛 38例，占 43%(男13例，女25例)；惡心15例，占17%(男4例，女11例)；嘔吐9例，占10%(男2例，女7例)；心悸6例，占7%(男2例，女4例)。對反應較輕者我們采取護理干預，對反應較明顯者我們有針對性的給予處理，上述癥狀均能得到緩解。

3 原因分析

3.1 心理因素

患者缺乏手術相關知識，對陌生環境存在著緊張感，如手術環境、醫護工作者、儀器設備等，以及術后能否達到預期效果從而產生焦慮、不安。手術前焦慮與PONV有很大相關性，其機制為患者交感神經興奮導致內源性兒茶酚胺釋放增多，從而誘導胃排空延遲或中樞性致嘔吐作用等[5]。

3.2 藥理活性

卡米可林主要成分為卡巴膽堿，卡巴膽堿激動M膽堿受體，發揮興奮膽堿能神經節后纖維的作用，表現為心率減慢、血管擴張、心肌收縮力減弱、血壓下降，患者易出現頭暈、心悸等癥狀；同時胃腸道、泌尿道及支氣管平滑肌等興奮使胃腸動力增加及腺體分泌增多[6-7]，患者應用后易出現惡心、嘔吐等癥狀；瞳孔括約肌存在M膽堿受體，因此卡巴膽堿可直接作用于瞳孔括約肌，即刻產生縮瞳效果，同時還具有抗膽堿脂酶作用，能維持長時間的縮瞳，易引起眼脹痛、眼周圍疼痛甚至頭痛。

3.3 術后高眼壓

高眼壓是ICL/TICL植入術后早期比較常見并發癥[8]，如術中黏彈劑殘留、紅膜根部切除未達到全層、人工晶體拱度高、直徑大等都可引起眼壓增高，從而出現眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

4 討論

4.1 心里護理

術前醫護人員進行有效溝通，主動向患者介紹疾病相關醫學知識、手術方式及醫師技術等成功病例，并交代術中配合方法及注意事項，對患者所提出的問題給予耐心解答，建立起良好的護患關系，可發放相關宣傳手冊，按摩手術視頻了解手術環境、設備等方式，消除術前患者緊張、焦慮的心理，使其放松心情積極配合治療。

4.2 對癥處理

4.2.1 術后只引起惡心、嘔吐，無其他自覺癥狀者，有相關文獻報道，PONV女性發生率高于男性[9]，非吸煙者風險比吸煙者高[10]，針對這類患者我們給予非藥物治療，如聽喜歡的音樂、與親屬陪伴聊天等方式來分散患者的注意力，以消除術后帶來的自覺癥狀。

4.2.2 由藥物卡米可林引起的不良反應者，我們采取非藥物治療和藥物治療兩種方法。

4.2.2.1 非藥物治療

(1)對癥狀反應較輕者可以給患者提供一個舒適安靜的環境，取舒適臥位、靜臥，使其因身體帶來的不適感得以放松、緩解，同時注意保暖。(2)有中醫認為可通過穴位按摩、針灸、水針等方法可刺激機體，對各種病因導致的惡心、嘔吐均能起到一定的療效[5]。

4.2.2.2 藥物治療針對癥狀反應比較明顯者，且經非藥物治療后癥狀未得到緩解或癥狀逐漸加重者，可遵醫囑予甲氧氯普胺(胃復安)10mg肌內注射后癥狀得以緩解，效果明顯，且患者樂于接受。

此外，胡盼等[11]報道，術中采用0.005%低劑量卡米可林稀釋液行前房注射，不僅可以達到良好的縮瞳效果，保證手術需求，還降低膽堿樣反應的發生率。

4.2.3 早期高眼壓常發生于術后2小時[12]，由黏彈劑殘留造成的一過性眼壓增高者，眼壓在21-25mmHg的不需要治療[13]，定時監測眼壓及觀察眼部情況；眼壓＞25mmHg的需要使用降眼壓藥[14]，常用方法為局部、全身降眼壓藥物或聯合前房穿刺釋放房水，眼壓很快就能恢復至正常。因虹膜根部切除未達到全層而發生瞳孔阻滯，防水流通受阻者，則需要再次手術切除殘留虹膜組織或激光切除；由于人工晶體拱度高、直徑大而導致的持續眼壓增高且不易控制者，則有必要考慮是否行人工晶體取出。

終上所述卡米可林中的卡巴膽堿局部應用后激動M受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，將虹膜向中心牽拉，瞳孔縮小后消除了虹膜根部組織在房角的堆積，開放了周邊虹膜切開孔及房角，促進放水引流，同時有利于滲出物的排出，從而降低眼壓[15-16]，其不良反應常在術后2小時逐漸出現[17]，因此術前有效的行護理干預，術后嚴密觀察患者的不良反應，對不同患者出現的不同反應采取積極且有針對性的措施，不但能幫助患者緩解或減輕此癥狀的發生，還能提高患者的滿意度。