踝上截骨治療內翻型踝關節炎的現狀

陳天楠，王雪，李飛，曹明雨，劉西林，王成偉

（新疆醫科大學第六附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

1936 年，Speed 等人[34]發表了踝上截骨的臨床研究報道，其中包括50 名創傷后踝關節炎患者，他們應用了踝上截骨術式，也確定了該手術的關鍵點：恢復下肢的負重力線、脛距關節的關節面力線、踝關節的活動范圍。1966 年 Dzakhov 等人[35]發表了第一批報道了踝上截骨的效果，在其中，作者分別結束了1936 年至1964 年行踝上截骨術治療患者的研究結果。1979 年，Barskii 等人[36]發表了另一篇有關踝上截骨術的早期文章，詳細介紹了一種內側閉合楔形超小切口踝上截骨術的手術方式。Takakura 等人[9]在1995 年所發表的文章是第一個系統性介紹踝上截骨患者結局的，他們被認為是該領域的開拓者，并極大程度的加速了足踝外科的發展。也自此之后，越來越多的學者開始發表關于踝上截骨術的臨床研究。根據總體的研究報告表示，踝上截骨術在緩解疼痛、改善功能、恢復運動能力等方面，短期和中期均取得良好的效果。

1 踝內翻對踝關節正常生物力學的影響

踝關節作為人體的負重關節，由脛距關節和內、外踝關節構成，整體面積約為12cm2，其中脛距關節的面積最大，約為7cm2，但在負重及行走時，其實際接觸將會更小[8]。在靜止狀態下，中立位500N 載荷時，踝關節的接觸面積僅為3.5cm2，遠小于髖關節(11.0 cm2)和膝關節(11.2 cm2)的接觸面積[9]。因此，在踝關節出現對位或者力線異常的情況，都將導致踝關節出現局部應力集中，帶來軟骨磨損和骨關節炎的形成。Knupp 等[10]通過生物力學研究出，在踝內翻時，脛距關節的受力中心向后內轉移，峰值壓強增高，這可能是內翻型踝關節OA 時最先累及踝內側間隙的原因。另外，隨著踝內翻畸形的發展，將會出現一系列問題，如步態異常和踝關節不穩定、足底壓力分布改變、同側下肢負重力線異常、局部疼痛等[2,11-12]，甚至可能引起同側髖部疼痛、腰痛及下肢力線異常。因此，在內翻型踝關節OA 患者，要保護關節，阻滯和延緩OA 的進展，必須首先糾正踝關節力線，以緩解局部應力集中。

2 內翻型踝關節OA 的影像學評估與分型

踝內翻的評估主要包括踝關節正位x 線片上脛骨關節面角(tibial articular surface，TAS，即脛骨軸線與脛骨遠端關節面的內側夾角)和脛距角(tibiotalar angle，1TrA，即脛骨軸線與距骨穹隆關節面的外側夾角)的測量，以及側位x 線片上脛骨側位關節面角(tibial lateral articular，TLA)的測量；其中TLA 正常約8l°[13]，TAS 正常角度在88-93°(平均約91°)[14-17]。距骨穹隆關節面與TAS 呈解剖對應關系，正常情況下TTA 的角度和TAS 一致，正常值為91.5°±1.2°[18]。然而，在踝內翻時，常存在距骨的內側傾斜，因此TTA 的角度常小于TAS 的角度，而TAS 和TTA 的差值反映距骨的傾斜程度。踝內翻患者還可合并矢狀面的前傾畸形，即TLA 減小。另外，還需要拍攝后足力線位(即Sahzman 位)x 線片，通過跟骨力線角評估跟骨的內翻程度。踝關節CT 平掃可以評估OA 的嚴重程度，以及關節軟骨的壞死程度和骨囊腫的形成與分布情況。

目前廣泛接受的內翻型踝關節OA 分型系統為Takakura-Tanaka 分期[9]。l 期，無關節間隙狹窄，但有早期軟骨硬化和骨贅形成；2 期，踝關節內側間隙變窄；3a 期，關節間隙變窄及傾斜，內側有軟骨下骨接觸；3b 期，關節間隙變窄及傾斜，整個距骨穹隆有軟骨下骨接觸；4 期，關節間隙傾斜，距骨穹隆骨性接觸。Tanaka 等[16]指出，踝上截骨的臨床療效與Takakura-Tanaka 分期呈負相關。其他還有Knupp 分型，此分型對臨床的指導意義和預后判斷價值尚不清楚。

3 踝上截骨的手術指征選擇

Knupp 等[13]認為,踝上截骨的手術適應證包括:（1）踝關節內翻畸形合并內側骨關節炎形成；（2）脛骨遠端骨折畸形愈合；（3）踝關節融合術或踝關節置換術前、后的力線矯正；（4）Becker[20]認為,踝上截骨還可用慣性踝關節扭傷導致的TAS 內翻,或先天性脛骨遠端內翻畸形。對于踝內翻程度（即TAS 小于多少度）作為踝上截骨的指標,目前尚存爭議。Stamatis 等[21]將TAS 角度減小超過10°作為踝上截骨的指征。然而,在Tanaka 等[16]報道的踝上截骨病例中,TAS 角最大至87°,他們認為，只要踝關節出現輕度的內翻畸形，并且存在踝關節內側間隙狹窄及骨關節炎形成，就可以通過該手術來延緩踝關節OA 的進展。手術禁忌證包括:（1）踝關節0A 終末期（Takakura 分期4 期）；（2）嚴重的后足不穩定,包括踝關節內側塌陷，外側副韌帶松弛或斷裂,截骨矯形后無法穩定關節；（3）患肢存在嚴重的神經血管功能障礙;（4）神經源性關節（如Charcot 關節等）。相對禁忌證包括:（1）年齡＞70歲；（2）由于內科疾病、骨囊腫、骨質疏松等導致骨量較差;（3）胰島素依賴性糖尿病、吸煙、類風濕性疾病等。Lee 等[22]指出，對于距骨傾斜角（脛骨遠端關節面和距骨穹隆關節面的夾角）較大的患者，踝上截骨的臨床與影像學預后較差。

4 踝上截骨的手術方式

踝上截骨的手術方法包括內側撐開截骨[19,22-23]，外側閉合截骨[24-25]，斜形截骨[26-27]等。固定方法包括鋼板內固定[19,22-23]和外固定架[27]等。對于踝內翻型0A 患者,目前多認為內側撐開截骨在手術操作性和臨床結果方面均優于外側閉合截骨，這主要由于外側閉合截骨存在腓骨的阻擋，多需要截斷腓骨;另外，由于外側壁的短縮可能導致腓骨肌腱松弛，減弱其功能[9]。然而，對于因為創傷畸形愈合、腓骨骨折手術復位固定不當等導致腓骨正常外翻角減小等而需要同時做腓骨截骨的患者，外側閉合截骨和腓骨截骨可以在同一切口下完成。另外，斜形截骨可以增加截骨面的接觸面積，促進愈合。

對于TAS 的矯正范圍一般認為如果沒有關節軟骨缺損時,TAS 最好恢復到正常范圍但是對于存在內側軟骨顯著磨損時,可通過TAS 過度矯正來減輕內側關節面的局部負重。然而，對于過度矯正的量化指標目前尚存爭議。Tanaka 等認為TAS 應該矯正至96°～98°；Lee 等指出，過度矯正并無法糾正嚴重的距骨傾斜，并可能導致踝關節外側疼痛。因此，他們認為TAS 矯正盡置不要超過95°,如果TAS 矯正后仍存在后足內翻畸形，可以通過跟骨截骨來進一步矯正。目前多數研究者認為,TAS 過度矯正范圍應該在2°～5°[19,23,18]。對于TLA的矯正，一般認為需要恢復到81°～82°[16]。

踝上截骨的位置一般取內踝的頂點以上5cm（或脛骨遠端關節面以上5cm）,此處有較多的松質骨，距離關節面的距離較合適，易于手術操作，骨折愈合情況較好[19,21]。矯形力度可由楔形骨塊的外側壁高度決定。對于同時存在冠狀面和矢狀面畸形的患者，需要在糾正冠狀面畸形的同時,根據矢狀面畸形程度（TLA 增大或減小程度），選擇和修整植骨塊在矢狀面的形狀來同時矯正矢狀面的畸形。Warnock 等[17]指出，在選擇內踝頂點以上5cm 進行截骨時，植骨于外側壁，每増加1 mm 的高度可糾正2°的內翻畸形。因此，可以根據術前畸形的角度來設計植骨塊的厚度,一般在6-8mm[9]。植骨可選擇自體骼骨或同種異體骨，均可獲得較好的愈合率。

內翻型踝關節0A 可同時存在其他部位畸形或肌腱、韌帶異常，此時單純踝上截骨無法糾正和穩定全部畸形，多需要輔助其他手術：①距骨傾斜角較大或跟骨內翻角較大，踝上截骨后仍存在后足內翻畸形的患者可行跟骨截骨術[21-22,29]；②存在腓骨遠端內翻,或早期骨折畸形愈合導致腓骨短編需要延長患者可行腓骨截骨術[16,18]；③術前評估存在踝關節內翻不穩定的患者可行踝關節外側副韌帶重建術[3,18];（4）存在踝關節背屈受限患者可行跟腱延長術[3,21]；⑤存在距骨或脛骨遠端關節軟骨損傷、缺損或軟骨下骨硬化等的患者可行軟骨清理、微骨折、鉆孔、移植術等[3,21]。

5 踝上截骨的臨床療效

踝上截骨治療內翻型踝關節0A 的目的在于糾正踝關節與后足的負重力線，糾正脛骨遠端在冠狀面和矢狀面對成角畸形。在踝上截骨矯正踝關節成角畸形后，脛距關節面的局部應力集中情況將得到改善，同時可以達到延緩、阻止甚至逆轉踝關節骨關節炎的進程。踝上截骨后,踝關節及后足的力線異常得到糾正,患者負重及行走時的力學傳導及關節面的應力分布恢復正常接近正常,臨床癥狀也會得到顯著改善。

踝上截骨治療中期內翻型踝關節炎的國外研究：Takakura等[19]報道了18 例患者，平均隨訪81 個月，TAS 由術前的82.3°提高至93.8°,TLA 由77.4°提高至81.6°；有72% （13/18）的患者踝關節間隙變窄的情況得到改善，10 例患者通過關節鏡檢査發現踝關節內側間隙有新生纖維組織形成,2 例組織活檢顯示新生組織為纖維組織和纖維軟骨；術后平均81 個月的Takakura 功能評分(滿分100 分得分越高提示功能越好)較術前顯著改善（83.9 比55.7)。Cheng 等[23]報道了18 例患者，平均隨訪47.7 個月，TAS 由 81°提高至90°，TLA 由79°提高至82°；術后關節鏡研究指出,患者的軟骨條件均有改善，內側間隙較術前增寬。Stamatis 等[21]報道了12 例患者，平均隨訪32.2 個月，TAS 和TLA 分別提高了9.5°和3.8°；術后平均33.6 個月的Takakura 功能評分（82.0 比56.7)和AOFAS 踝與后足評分(87.0 比53.8)均得到顯著改善。Tanaka 等[16]報道了26 例患者，平均隨訪99 個月，TAS 和TLA 分別提髙了15.5° 和6.2°,TTA 平 均 減 小2.3°；21 例（81%）踝 關 節0A 的Takakura 分期有改善,3 例無變化.2 例有加重;其中2 期和3a 期的改善率（93%,13/14）高于 3b 期的改善率（67%,8/12）；術后平均99 個月Takakura 功能評分(79.2 比51.0)較術前顯著改善。Lee 等[22]比較了TTA ≤4°及TTA ≥9.5°的2 組患者，踝上截骨術后TTA ≤4°的患者TTA 角恢復至平均1.5°，而TTA ≥9.5°的患者術后平均為13.5°；AOFAS 評分由術前62.3 分提高至術后82.1 分,差異有顯著性。

踝上截骨治療中期內翻型踝關節炎的國內研究：謝鳴等[31]在2010 年報道了對11 例患者，術后12 個月行AOFAS評分平均為86.5 分，均獲得滿意效果。趙宏謀等[32]在2013年報道了17 例患者，術后臨床癥狀及功能均有改善。尚林等[33]在2016 年研究報道13 例青少年內翻型踝關節炎患者，臨床癥狀及踝關節功能均有改善，無并發癥發生。趙宏謀等[34]在2016 年報道了合并腓骨截骨的踝上截骨治療22 例患者，術后臨床癥狀及功能均有改善，其中2 例骨折延遲愈合，1 例因術后疼痛和功能障礙而行踝關節融合術。

踝上截骨的并發癥主要包括切口感染、截骨部位延遲愈合、不愈合、術后疼痛不緩解或加重等。Stamalis 等[21]報道的12 例患者，1 例岀現淺表感染，1 例岀現延遲愈合。Tanaka等[16]報道的26 例患者，出現4 例不愈合，最終通過植骨獲得愈合;2 例因術后癥狀加重行踝關節融合。Haistdl 等[29]報道的14 例患者，有1 例在術后16 個月因癥狀加重行踝關節融合。Knupp 等[18]報道33 例患者，有5 例在術后8-20 周因癥狀未緩解或加重而轉為踝關節融合或置換。

綜上所述,內翻型踝關節0A 在臨床常不及時合理地治療會導致一系列的臨床問題，嚴重影響患者的生活質量。踝上截骨可以有效糾正踝關節的負重力線，緩解踝關節面局部應力集中,延緩甚至逆轉踝關節0A 的發展。多項臨床研究結果證實踝上截骨可以顯著改善內翻型踝關節0A 的影像學指標和臨床功能愈后，中長期手術失敗率較低。另外,即使手術失敗，踝上截骨也可以作為踝關節融合或置換的前期準備。