內側髕股韌帶重建術治療復發性髕骨脫位的進展

曹晏維，向川

(山西醫科大學第二附屬醫院骨科，山西 太原 030001)

復發性髕骨脫位(recurrent patellar dislocation，RPD)是在第1次髕骨脫位后發生2次或2次以上脫位，或髕骨不穩的癥狀在第1次脫位后持續超過3個月[1]。RPD病程越長引起的并發癥越多，損害越嚴重。RPD可導致髕骨及股骨軟骨損傷、膝關節滑膜肥厚、骨軟骨游離體及骨關節炎等一系列并發癥[2]。同時，患肢的運動能力下降，可引起關節周圍肌肉萎縮[3]。內側髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)作為RPD最常損傷的內側軟組織結構，采用MPFL重建術治療髕股關節不穩逐漸被接受[4]。Hautamaa等[5]基于生物力學的試驗證明：MPFL對髕骨外移起主要限制作用，如術中僅將MPFL切斷，髕骨向外側移位將超過50%。治療RPD的方法多種多樣，一項Fithian等[6]的研究表明治療RPD的手術方式已超過100種。MPFL重建術從最初的單束重建逐漸發展為與MPFL解剖結構更接近的雙束重建。Placella等[7]的解剖學試驗證實，MPFL雙束重建對恢復MPFL的解剖學形態效果明顯優于MPFL單束重建，MPFL單束重建時由于髕骨骨折，可出現高達11%的固定失敗率，這可能是由于MPFL單束重建較MPFL雙束重建而言應力更為集中所致。Mochizuki等[8]發現半腱肌腱并不能完美替代MPFL，因為其近端纖維束與股中間肌相連，遠端纖維連接于髕韌帶中部，并非直接連接于髕骨。因此，MPFL術中單、雙束重建均無法達到真正意義上的解剖重建，僅為狹義的解剖重建。目前對于MPFL重建術中移植物種類(自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶等)、固定方式的選擇(骨道固定法、縫合錨釘固定法、縫合固定法、螺釘固定法及幾種方法的結合)、移植物緊張度的調節(是否在關節鏡下調節、是否需要適度“矯枉過正”)、固定位置選擇等方面仍存在較大爭議。現就對MPFL重建術治療RPD時不同髕骨側固定方式的優劣、是否應聯合外側支持帶松解、關節鏡的使用、移植物張力的調節把握以及MPFL重建術治療RPD的局限性展開綜述。

1 MPFL重建術髕骨側的固定方式

1.1 骨道固定法 骨道固定為最常見的固定方式。為追求“解剖”重建，MPFL重建術中骨道由最初的單貫通骨道發展為雙貫通骨道，而隨訪結果顯示雙貫通骨道存在較高的髕骨骨折風險[9]，可能是由于雙貫通骨道導致大量骨質丟失，術后的橫行骨折與其明顯相關。為減少打道導致的骨質丟失，貫通骨道逐漸改進為雙半骨道，在保證腱骨愈合的情況下明顯減少了打道導致的骨質丟失。為進一步減少骨質丟失，增加腱骨愈合，多篇文獻報道了半環形骨道技術及縱向骨道技術，實現了單骨道解剖重建MPFL，而這種方法增加了打道難度，對術者提出了較高要求。同時，為降低骨折風險，李良軍等[10]發現，使用半腱肌腱為移植物時部分患者肌腱較粗，宜進行肌腱修剪，使用較細移植物或使用直徑更小的鉆頭。為降低骨折風險，多篇文獻記錄了打骨道時的技巧，先用2.0 mm克氏針定位開槽滿意后，再逐漸用較粗鉆頭擴大骨道，待鉆頭到達髕骨外側緣后立刻停鉆，該方法可以最大程度地避免術中髕骨骨折的發生[11]。此外在打道過程中及時清理鉆頭中的骨質，可有效降低骨道內壓力，也可減少術中髕骨骨折的發生[12]。Mountney等[13]研究證實，采用髕骨骨道固定法重建后的移植物生物強度最接近自體韌帶，其原因可能是移植物與髕骨的連接為腱骨愈合，抗拔出力明顯高于其他幾種固定方式。此外，該法使用的內植物較少，可減輕患者的經濟負擔。然而，使用骨道固定法時還有以下幾點應當考慮：(1)患者髕骨發育是否正常，由于骨道受到肌腱長度及粗細的限制，發育性小髕骨及偏薄的髕骨在術中骨折風險更大；(2)髕骨骨質是否正常，骨質疏松患者使用骨道法固定時應力性骨折的風險明顯增加，移植物松動風險增加；(3)移植物長度是否足夠，該方法較其他方法對移植物長度要求較高；(4)患者性別，Schiphouwer等[14]指出男性更易發生術后髕骨骨折。

1.2 縫合錨釘固定法 縫合錨釘固定均為雙束重建。該手術方式固定中對縫合錨釘的安置位置目前已有較統一意見，即髕骨內側中點和中上1/3處。縫合錨釘固定的優勢是適合髕骨較小的亞洲人及年齡較小患者，操作相對簡便，創傷相對較小，對患者骨質生長影響較小；避免了術中髕骨骨道制備及術后發生髕骨骨折風險；所需要移植物的長度短于骨道固定法；骨質丟失較少，即便出現固定失敗或微骨折后仍可通過骨道法或縫合法再固定。然而，縫合錨釘固定法治療RPD時也存在一定不足。如縫合錨釘是通過黏附作用而非腱骨愈合，縫合錨釘的抗拔出力較差，移植物在長時間的應力作用下容易松弛，這也是其強度僅為自體MPFL的68%[13]的原因；任民等[15]研究發現對于年齡較大且RPD病程較長的患者，髕骨內側緣易形成骨贅，術中可能將骨贅誤作為髕骨骨質，從而導致縫合錨釘打入骨質過淺，把持力不足，縫合錨釘拔出；青少年的RPD患病率較高，髕骨側置入內植物是否引起不良反應尚未知曉；錨釘還會增加患者的醫療費用。

1.3 縫合固定法 縫合固定法包括：單純骨筋膜縫合固定、骨質縫合固定、骨槽聯合骨筋膜縫合固定、骨槽縫合聯合縫合錨釘固定等。Aragao等[16]的研究發現MPFL髕骨側的附驪點范圍較大，止于髕骨上極至髕骨中點間的扇形區域，骨槽聯合骨筋膜法最大限度的模擬了MPFL的扇形止點，且髕骨內側筋膜的充分覆蓋，更有利于患者的腱骨愈合，同時降低了髕骨骨折并發癥的發生風險[17]；而且，該法內植物較少，患者經濟負擔較小。根據核磁檢查結果，MPFL按損傷部位可分為三型：髕骨附著處、體部、股骨附著處損傷，髕骨附著處損傷比例介于13%～76%。對于MPFL損傷合并髕骨撕脫骨折患者，骨道固定、縫合錨釘固定、螺釘固定等方法不僅無法固定骨折，還會使骨折并發癥發生風險增加，此時使用縫合法重建MPFL更為合適。

1.4 螺釘固定法 使用螺釘固定的報道較少，而使用該法較少的原因可能是由于螺釘直徑的大小較難滿足[18]、安置螺釘的骨槽需同時滿足移植物和螺釘的大小、擠壓螺釘的抗拔出力較差等。螺釘安置過程中易造成術中髕骨骨折。

2 MPFL重建術注意事項

2.1 外側支持帶松解 髕骨外側支持帶攣縮可使Q角增大，髕骨外移的分力增加，是RPD的原因之一[19]。因此，外側支持帶松解術是治療RPD的術式之一，但對其療效仍存在爭議[20]。外側支持帶是一個靜力結構，在有明顯攣縮的情況下才需要松解以矯正髕骨傾斜。有研究報道其術后復發率高達68%[13]。另外，任民等[15]認為對髕骨內移Ⅰ～Ⅱ度患者行外側支持帶松解會造成髕骨內移過度，髕股關節內側壓力過大導致的髕骨活動度降低及術后疼痛，甚至導致內側髕骨半脫位及內側髕股關節炎。因此，外側支持帶松解術的選擇應根據其攣縮情況、髕骨向外側移位程度和是否聯合其他術式等諸多因素慎重選擇，準確把握外側支持帶松解術的手術適應證對RPD的治療十分重要。

2.2 關節鏡的使用 多項研究認為MPFL重建術時使用關節鏡十分必要，其中陳輝等[21]的研究發現關節鏡組患者手術時間、臨床愈合時間均高于傳統手術組。作者認為MPFL重建術時使用關節鏡有如下優勢：(1)關節鏡手術具有創傷小、術后恢復快及患者易接受等優點；(2)可對增生滑膜進行及時清理，對損傷的半月板、前后交叉韌帶及軟骨進行探查和處理；(3)可評估、調節重建韌帶張力；(4)觀察MPFL重建后的髕骨活動軌跡和調節髕股關節內外側間隙等。

2.3 移植物張力的調節 移植物張力對術后并發癥及患者主觀感覺的影響至關重要。有研究顯示，MPFL移植物的位置改變5 mm，就會使內側髕股關節間隙壓力增加50%以上[2]。皇甫小橋等[22]認為固定移植物時應適度“矯枉過正”，可有效防止移植物在康復鍛煉中出現的“橡皮筋”效應。而Suganuma等[23]則認為MPFL重建術時髕骨的最佳位置為滑車中心稍外側，并非滑車中心，但二者的膝關節功能比較差異無統計學意義。關于MPFL重建術中移植物張力調節方式的研究不足，目前尚缺乏對移植物張力的客觀研究。

然而，MPFL重建術只能恢復髕骨內側限制髕股外移的軟組織結構，無法糾正骨性畸形。有研究認為，較嚴重的滑車發育不良(Dejour’s分型C/D型)在MPFL重建術后的不良預后中起主要作用[24-25]。TT-TG間隙大于20mm是MPFL重建術失敗的遠期危險因素之一[26]。Machado等[27]的研究證實，股骨滑車Dejour’s分型B～D型患者應在二期行滑車成形術。對于合并髕骨高位、膝關節外翻或反曲畸形、股內外旋轉、脛骨結節內移、嚴重的股骨滑車發育不良等骨性結構異常時，常常需要截骨矯形術、脛骨結節內移矯形術、股骨滑車成形術等[28]。在同時合并其他危險因素情況下，MPFL重建術聯合其他術式消除這些危險因素可以達到更好的臨床效果。

綜上所述，MPFL重建術治療復發性髕骨脫位時采用的髕骨側固定方法有很多，且術式的創新也大都集中于此。而手術適應證的把握以及髕骨側固定方式的選擇應根據患者的性別、髕骨大小、依從性、運動量大小、經濟情況以及本身的病變等諸多方面做出臨床決策。不推薦對Ⅰ～Ⅱ度外側支持帶攣縮的患者行常規松解。在MPFL重建術中推薦使用關節鏡，有利于患者康復、術中髕股關節間隙把握、膝關節附帶損傷修復等方面具有明顯的優勢。而MPFL重建術的局限性及移植物張力調節方面的不足仍值得繼續研究。