消化內科急性腹痛患者64例臨床診治分析

占華平

（都昌縣人民醫院 消化內科，江西 九江 332600）

0 引言

急性腹痛是消化科就診患者最常見的癥狀之一，可伴有不同程度的惡心、嘔吐、出汗等[1]。急性腹痛不僅包括消化科疾病，還可涉及其他相關科室如普外科、泌尿科、婦產科、心血管科等疾病[2]。急性腹痛患者病情輕重不一，有輕癥的急性胃腸炎到危及生命急危重癥的急性心肌梗塞、主動脈夾層等。特別是基層醫院，門診急診檢查不全面、或經驗不足、或是疾病本身，把一些其他科室疾病擬“腹痛”收入消化科住院，如何識別急性腹痛患者，對消化科醫師顯得尤為重要。以我科收治的64例急性腹痛患者的臨床診治情況進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年10月我科收治的64例急性腹痛患者為研究對象，對其臨床診治進行回顧性分析。入院時患者除腹痛外，伴有不同程度的惡心、嘔吐、胸悶、腹部不適、出汗等。其中男女各32例，男性年齡14-80歲，平均（55.16±17.07）歲；女性年齡23-85歲，平均（57.41±17.05）歲，病程2小時至1天。納入標準：以我院消化科門診、急診科擬“腹痛”為主要診斷收入住院的患者。

1.2 方法。急性腹痛致病因素多，病情復雜，容易造成臨床誤診漏診。一些腹痛起病急，進展快，若不及時診治，可危及生命[3]。諸如急性心肌梗塞、主動脈夾層、宮外孕常以腹痛癥狀收消化內科住院。對高危腹痛患者要及時準確地診斷，延誤時間影響患者的預后。問診是必須的，不僅要問患者，還要問患者家屬，不僅了解現病史，還要了解既往史。問診要了解患者腹痛起始的時間、部位，腹痛持續的時間，疼痛的程度，加重和緩解的因素，及伴隨癥狀。體格檢查也相當重要，是輔助檢查不能替代的。你清楚患者的癥狀體征，才能對患者有初步的了解，輔助檢查才能有的放矢。血常規血型凝血功能生化大小便檢查是急性腹痛患者的常規實驗室檢查。不典型的急性心肌梗塞，常表現為中上腹疼痛，因此腹痛患者常規心電圖檢查顯得尤為必要。CT檢查成像快，不受氣體干擾，可更好的顯示病變部位及其周圍解剖關系，已廣泛用于急腹癥的診斷[4]。生命體征不平穩的患者，積極搶救，抗休克，可進行床旁心電圖彩超檢查。育齡女性，突發下腹痛，急性貧血、低血壓，要懷疑宮外孕急查婦科腹腔彩超，急查尿HCG。既往有糖尿病，突發腹痛，呼吸急促，神志改變，要懷疑急性酮癥酸中毒診斷，急查電腦隨機血糖及尿常規。對一些低危的急性腹痛患者，應進行詳細的病史采集體格檢查及必要的輔助檢查。

2 結果

經治的64例急性腹痛患者，急性胃腸炎24例，占比37.5%；急性腸梗阻11例，占比17.1%，1例患者因高齡合并多種慢性病，患者家屬要求自動出院，1例患者要求轉院；急性胰腺炎9例，占比14.0%，1例重癥胰腺炎患者轉院；膽總管結石2例，占比3.1%，均轉院行ERCP取石術；泌尿系結石5例，占比7.8%；十二指腸球部潰瘍穿孔1例，占比1.6%，轉我院普外科行十二指腸球部潰瘍修補術；宮外孕1例，占比1.6%，轉我院婦產科行宮外孕側輸卵管切除術；主動脈夾層1例，占比1.6%，轉武漢亞洲心臟病醫院治療；急性心肌梗塞1例，占比1.6%，轉我院心血管科行冠脈支架置入術。轉院轉科及在本科治療的患者，除急性心梗患者缺血時間長，心功能差，其余患者預后良好。

3 討論

接診急性腹痛患者，診斷要遵循“從重原則”[5]，最短的時間內對其進行準確的診斷，爭取更多的有利時間用于治療疾病。腹痛分為軀體性腹痛、內臟性腹痛、牽涉痛。軀體性疼痛定位明確，痛覺敏銳，疼痛劇烈。內臟性腹痛定位模糊，痛域較高，炎癥、充血、缺血、平滑肌痙攣及化學性刺激，痛域降低，空腔臟器平滑肌對張力敏感，梗阻或痙攣時，表現為陣發性絞痛，實質性臟器由于包膜擴張而引起持續性脹痛。腹痛的部位與臟器的起源有關，胃十二指腸、肝膽胰脾在胚胎時起源于前腸，腹痛多在上腹部；小腸至結腸脾曲起源于中腸，腹痛多位于中腹部和臍周；降結腸以下的大腸起源于后腸，表現為下腹痛。急性闌尾炎有內臟性腹痛轉為軀體性腹痛，表現為轉移性右下腹疼痛。不典型急性心肌梗塞，表現為上腹痛，是因心臟傳入神經元和上腹部軀體傳入神經元集中于脊髓同一神經元。炎癥、梗阻、血管性因素是引起腹痛最常見的因素，發病由輕到重，多系炎癥疾病，突發劇烈腹痛，多為空腔臟器穿孔，或臟器扭轉，或臟器破裂[6]。因此熟悉腹痛類型、特點，能夠盡可能減少腹痛誤診漏診。掌握常見疾病急性腹痛典型臨床表現及檢查特點，是快速診斷各類腹痛疾病的重要抓手。不結飲食、受涼等，可引起急性胃腸炎，表現為不同程度的惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，其腹痛有自限性，經治療癥狀緩解快。進食油膩食物后感右上腹疼痛加重，多考慮膽石癥伴急性膽囊炎，治療予低脂飲食、抗感染。暴飲暴食、高脂血癥、飲酒等可誘發急性胰腺炎，發作時感中上腹持續性疼痛，難于緩解，急查上腹部CT，抽血查血淀粉酶升高，治療予禁食、抑酸、抑胰酶、活血化瘀、輸液、中藥治療，膽源性胰腺炎要抗感染，急性重癥胰腺炎，死亡率高，必要轉上級醫院。上腹痛、黃疸、畏寒發熱，要考慮膽總管結石伴急性膽管炎，急查上腹部CT或MRCP，梗阻時間長，易誘發急性化膿性膽管炎，患者意識障礙休克，應盡早行ERCP取石或鼻膽管引流術。轉移性右下腹疼痛，結合炎癥細胞白細胞明顯升高，多考慮急性闌尾炎，手術前要排除其他一些右下腹疼痛疾病，如回盲部結核等，盲腸后位闌尾炎，CT較彩超有優勢，闌尾糞石，宜手術摘除。急性腸梗阻是引起腹部彌漫性腹痛最常見的疾病，小腸腸管小而長，反復盤折在腹腔，易梗阻；大腸腸管大，不易梗阻，大腸梗阻，大多有腫瘤。腸梗阻常見于進食難以消化食物、便秘、既往有腹部手術及不明原因的，大多表現為臍周陳發性疼痛，肛門停止排氣排便，腹部CT檢查可了解梗阻的部位及梗阻的程度，持續性絞痛，謹防腸壞死，內科保守治療予胃腸減壓、通便、抑酸、輸液等，有些要外科手術干預。突發腹痛，而后廣泛性疼痛，腹肌緊，有壓痛、反跳痛，考慮臟器穿孔致急性腹膜炎，首選腹部CT，十二指腸球部潰瘍穿孔最多見，確診后轉普外科手術治療。腎輸尿管結石坎墩，引起腎輸尿管平滑肌痙攣，可引起坎墩部位劇烈疼痛，疼痛突然發作，部位較局限，腎因包膜致密，腎絞痛劇烈，腎區叩擊痛陽性，查泌尿系彩超腎多有積水，尿隱血陽性，一般解痙、止痛、抗炎可緩解疼痛，輸尿管下段結石可超聲波碎石。育齡婦女，突發下腹劇痛，而后胸悶乏力，伴惡心嘔吐，查體血壓低貧血貌，無嘔血黑便史，懷疑宮外孕內出血，要問清月經史，急查床旁彩超，急查尿HCG，必要診斷性腹腔穿刺，確診為宮外孕，轉婦產科手術。宮外孕破裂出血引起腹腔內出血，可危及患者生命[7]，對育齡婦女，下腹痛急性貧血，要謹防宮外孕。

腹腔外疾病引起腹痛，最危險要數急性心肌梗塞和主動脈夾層。本人收治1例65歲歲男性患者，有高血壓病史，血壓控制欠佳，入院前1周有胸痛胸悶，休息后好轉，患者未在意，未及診治，因劇烈上腹痛3小時入院，呈持續性疼痛，難于緩解，無明顯胸痛，血壓低，痛苦表情，行胸腹部CT未見明顯異常，心電圖檢查示急性下壁心肌梗塞，確診后轉我院心血管科行冠脈支架置入術。以上腹痛為癥狀的急性心肌梗死占不典型心肌梗塞的大部分[8]，易誤診，如不及時診斷清楚，即使冠脈介入手術成功，因缺血時間長大面積心肌壞死，預后差，所以及時心電圖心梗三項篩查非常必要，上傳心電圖聯系心血管值班醫師，可縮短冠脈開通的時間。本人收治1例72歲男性老年患者，有高血壓病史，入院前8小時突發上腹劇痛，呈持續性疼痛，撕裂樣疼痛，有頻死感，痛苦表情，血壓高，心電圖未見明顯異常，急查胸腹部CT，發現有主動脈夾層，因本院條件有限，立即告知患者家屬，患者為主動脈夾層，病情兇險，隨時有猝死可能，告知轉院的必要性及風險性，患者后轉往大醫院，隨訪患者手術成功。主動脈夾層是一種嚴重威脅生命的急危重癥，起病急，進展快，病死率高[9]。對于持續性腹痛，且疼痛劇烈的患者，常規心電圖CT檢查，很有必要，腹痛持續時間長且疼痛劇烈，往往表明疾病很重很危險，這些檢查用時短，客觀程度高，給治療騰時間，就是給生命留活路。

以腹痛為癥狀的疾病還有很多，這里僅討論一些最常見的疾病臨床診斷思維及治療，特別是消化科醫師容易忽視的其他科室疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、宮外孕等，診斷清楚，治療才能事半攻倍，及時診斷，往往能挽救患者的生命，或減少并發癥；一旦急性腹痛處理不當或不及時可產生嚴重后果甚至危及患者生命[10]。掌握了這些常見疾病的腹痛表現形式，對腹痛疾病才能輕車熟路，避免誤診漏診。熟悉疼痛的神經傳導，熟悉不同器官疼痛區域，以不變應萬變，結合各項臨床檢查，透過腹痛的表象，找出疾病的“真兇”。