神經性厭食癥伴多器官功能衰竭患者的營養治療與護理1 例

臧麗麗，赫 軍

神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）是一種進食障礙， 是由心理社會因素引起的慢性精神障礙，多見于年輕女性，85%患者發病年齡集中在13～20歲［1］。 AN 發病率為 0.5%～1.0%，病死率高達 20%［2］。患者長期處于營養不良狀態會導致嚴重甚至是致命的并發癥，包括重度貧血、骨質疏松、胃腸道心血管并發癥、肝損害、電解質紊亂，最終導致多臟器功能衰竭， 是所有精神疾病中病死率最高的疾病［3］。既往AN 的病因曾被認為與心理-社會因素有關，隨著神經腦影像技術的發展，AN 的發病與患者大腦局部結構與功能的改變密切相關［4］。 AN 伴多臟器功能衰竭患者的治療與護理難度大，其中營養治療是此類患者最重要的治療手段。 筆者所在科于2019-02-12 收治1 例神經性厭食癥伴多器官功能衰竭青年女性并給予腸內營養及藥物治療，現報告如下。

1 病例資料

患者，女，21 歲，學生，身高 170 cm。 因進食障礙5年，意識不清9 d 以“神經性厭食癥”收治。患者5年前自行節食減肥（不食肉蛋類，僅進食蔬菜類），3 個月后體重由60 kg 降至40 kg， 后出現厭食現象，近5年患者進食逐漸減少，但尚可維持正常學習及日常活動。 最近1 個月體重再次下降至30 kg，進食后出現腹痛，逐漸出現活動受限，以臥床為主。患者于2019-02-03 出現意識不清，張口貌，睜眼但是無法進行言語交流且伴有呼吸困難，遂就診于省內某三甲醫院急診，2019-02-06 肝功能化驗顯示脂肪酶1788 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）91 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）232 U/L，淀粉酶 339 U/L，血氨 89 μmol/L，腦利納前體（NT-proBNP）9451 pg/ml，經過保肝、營養支持、改善心功能等藥物治療后未見明顯好轉遂轉至筆者所在醫院神經內科監護室繼續治療。 患者既往體健，無傳染病、手術、外傷史，無輸血、食物、藥物過敏史。 未婚未育，月經史11 歲 3～5 d/28～30 d，4年前停經。 父母體健，否認家族遺傳史。 患者入院后查體體溫36.0 ℃， 心率89次/min，呼吸 14 次/min，血壓 105/68 mmHg（多巴胺維持）。 患者意識模糊，語言不能，情感淡漠，四肢肌張力減低，雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅱ+級，四肢肌張力減低。 腦神經查體不能配合，共濟運動、深淺感染不能配合，無病理反射及病理征，腹壁反射（+），余查體未見明顯異常。 入院診斷：（1）厭食癥；（2）重度營養不良；（3）多臟器功能障礙。 入院后經消化科、心內科等多學科會診后主要給予留置胃管鼻飼飲食，營養支持治療，保肝、降氨，改善心功能及抗感染治療。 患者經過38 d 住院治療于2019-03-22 好轉出院。

2 營養治療與護理

2.1 第一階段（2019-02-12—2019-02-19） 患者入院后完善相關檢查。 頭顱MRI 顯示：雙側基底節異常信號，腦萎縮。 血常規檢查顯示：白細胞2.59×109/L，中性粒細胞百分比83.0%，血紅蛋白量84 g/L，提示患者出現貧血、感染。肝功能指標：AST 1046 U/L，ALT 832 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶（γ-GT）203 U/L，白蛋白25.7 g/L，提示患者肝功能損傷進一步加重，低蛋白血癥。生化顯示：低鉀血癥、甲狀腺功能及胰腺功能均有不同程度損傷。科室組成由醫師、營養師、 護士組成的營養治療小組負責患者住院期間的營養治療方案。 首先營養治療小組對患者進行相關評估：2002 營養不良風險評估（NRS2002） 評為 7分，功能損傷評估（AGI）1 級，標準吞咽功能評估（SSA）陽性。綜合患者以上評估資料及檢查結果，患者存在嚴重營養不良， 胃腸功能損傷分級為1 級，給予營養支持治療。 制定第一階段營養計劃主要是腸內營養為主。 營養小組考慮該患者禁食少食時間太長，避免再喂養綜合征［5］發生，長期饑餓后維生素B1在體內迅速下降，在進食前30 min 給予維生素B1針劑補充，甲鈷胺營養神經治療。有專家［6］提出，在嚴重高危患者（BMI＜14 kg/m2，超過 14 d 沒有或很少的能量攝入， 再喂養開始前維生素、 微量元素的缺乏），以5 kcal/kg·d 的能量開始給予營養支持。患者由于長期進食各種消化酶的分泌減少，從短肽預消化制劑開始喂養［7］，同時按照 1．3 g/kg 標準給患者補充蛋白質［8］。 因患者誤吸風險評分［9］為 12 分屬于低危患者，營養小組為患者選擇胃管喂養。 通過以上循證方式為患者制定的營養計劃為：（1）營養方式：腸內營養；（2）管飼方式：胃管；（3）營養制劑：第 1～2 天百普力 150 ml/d，第 3～4 天百普力 250 ml/d，第 5～7 天逐漸增加至 500 ml/d；（4）輸注速度：從10 ml/h 逐漸增加至 25 ml/h；（5） 護士嚴格按照腸內營養輸注的集束化護理要求保證患者的輸注安全［10］，鼻飼時床頭抬高 30～45°，腸內營養制劑常溫下輸注，輸注前后、喂藥前后、輸注過程中1/4 h 溫開水30 ml 脈沖式沖洗胃管， 使用腸內營養泵持續泵入；（6）妥善固定胃管，定時更換鼻貼，密切觀察鼻部皮膚，落實口腔護理2 次/d；（7）護士使用科室自制的腸內營養并發癥監測記錄表單監測并記錄患者腸內營養實施及并發癥發生情況。

此階段的護理重點是：（1） 做好腸內營養輸注期間并發癥的觀察，確保患者輸注安全和營養計劃的實施；（2）密切監測患者的生命體征，根據醫囑嚴密監測患者血生化、肝功和微量元素水平，預防再喂養綜合征的發生；（3）妥善固定各導管，做好防止導管滑脫的各項措施，防止非計劃拔管。

患者在腸內營養的第一階段主要是遵循序貫腸內滋養型喂養原則， 以預防再喂養綜合征為主。患者在第一階段的喂養過程中耐受性好，沒有發生喂養不耐受情況，以上血常規、肝功、生化等指標均有好轉，此階段患者血壓不穩定，靜脈輸注生理鹽水加多巴胺將血壓維持在 90～100/55～60 mmHg。 患者情緒仍然淡漠，睡眠時間減少，可以簡單言語，有時會有煩躁哭喊現象。 雙上肢肌力未見明顯好轉，抬頭困難。 自理能力評分（Barthel 指數）［11］評為 0 分，為重度依賴。

2.2 第二階段 （2019－02－20—2019－03－06） 患者2019－02－19 復查血常規顯示白細胞計數 6．79×109/L，中性粒細胞百分比92．2%，血紅蛋白70 g/L，且體溫高，考慮患者出現呼吸道感染，加用抗感染藥物。肝功能檢查示：ALT 140 U/L、AST 58 U/L、r－GT 113 U/L， 提示肝功能指標明顯好轉。 此時患者血壓穩定，停用升壓藥物。 營養支持小組為患者制定的第二階段的營養計劃主要為腸內營養逐漸加量，滿足患者能量需求。 具體營養計劃如下：（1）營養方式：腸內營養；（2）喂養方式：胃管+口服；（3）營養制劑：前 3 d 短肽制劑百普力 750 ml/d， 第 4～6 天短肽制劑百普力500 ml/d 加整蛋白制劑瑞能500 ml/d。 責任護士于2019－02－26 為患者行容積一黏度測試（volume．viscosity swallow test，V－VST）［12］患者可以自行進食水，但是觀察患者自主進食量較少，故為患者保留胃管同時鼓勵患者自主進食。患者第7～10天進食為經胃管泵入整蛋白制劑瑞能500 ml/d，同時可自行進食雞蛋羹，爛面條、餛飩、米粥等清淡易消化食物。 患者飲食量逐漸增加，2019－03－02 責任護士為其行洼田飲水試驗Ⅰ級［13］，飲水無嗆咳，同時患者進食量逐漸增加至達標熱量。于2019－03－02拔除胃管，第11～14 天飲食為經口自主進食，進食中逐漸增加肉類，魚類等高蛋白食物。 管飼護理同第一階段同時計算患者每日進食產生熱量是否可以滿足患者的能量需求。

該患者這個階段的主要營養目標是逐漸增加腸內營養量直到患者可以達到目標熱量（20～25 kcal/kg）［14］。 這個階段患者心肝腎等臟器功能逐漸改善，在營養治療中未出現喂養不耐受， 且意識清晰，生命體征穩定，可以進行簡單交流，精神較前好轉。 患者雙上肢肌力較前改善Ⅲ+級， 雙下肢肌力明顯好轉Ⅱ+級， 可以扶坐， 可抬頭。 患者自理能力評分（Barthel 指數）評為 30 分，為中度依賴。

2.3 第三階段 （2019－03－07—2019－03－22） 患者于2019－03－07 復查血常規、肝功生化等指標顯示：紅細胞 2．31×109/L，血紅蛋白 83 g/L，提示患者仍然有中度貧血，繼續給予補血藥物治療，其余檢驗指標均在正常范圍內。 科室腸內營養小組為患者制定第三階段的目標是繼續增加腸內營養的達標熱量至 25～30 kcal/kg［14］，腸內營養方式是經口進食，鼓勵患者床上主動功能鍛煉。 心理醫師同時進行心理干預和藥物治療。

此階段的護理重點主要是配合心理醫師做好患者的心理護理，通過對患者認知行為、家庭及情感干預［15］，充分提高患者對社會支持的利用度，能使患者糾正歪曲認識及行為， 能正確自我評價，改善進食，從而使體重指數增加。

該患者在第三階段病情明顯好轉， 意識清，情緒較前穩定，高級智能較前有所恢復。 可以經口進食高蛋白、高熱量食物，攝取的熱量可以滿足患者的需求，雙上肢肌力Ⅳ-級，雙下肢肌力Ⅲ+級，可以坐輪椅。 患者自理能力評分（Barthel 指數）評為45分，為中度依賴。 經治療患者明顯好轉，體重40 kg，經醫師同意出院。

2.4 出院隨訪 患者出院后進行為期3 個月的隨訪，定期指導患者的飲食，評估其營養狀況和心理狀態，為其制定家庭營養、康復和心理治療計劃。 目前患者營養狀態明顯改善，體重48 kg，并自愿接受心理醫師的心理治療，精神狀態良好；患者自理能力評分（Barthel 指數）為 90 分，為輕度依賴。

3 小 結

神經性厭食癥是一種精神軀體疾病，是因為精神心理因素導致進食障礙從而引發營養不良，多見于年輕女性。 該患者是1 例神經性厭食癥伴多臟器功能衰竭重癥患者，營養治療是最基本也是最重要的治療手段。 但是由于該患者存在嚴重的肝功能衰竭，筆者在營養治療的整個階段都沒有應用有可能致患者肝臟負擔增加的腸外營養。 營養治療小組根據患者的病情制分三個階段制定了不同階段的營養治療計劃：（1）序貫營養治療避免再喂養綜合征發生，即遵循循序漸進原則：熱量逐漸增加，速度由慢到快， 營養制劑選擇由短肽到整蛋白逐漸過渡，同時補充維生素B1。（2）逐漸增加熱量，完成目標熱量的供給。（3）可以鼓勵患者自主進食。護士做好患者鼻飼的管路護理和安全輸注護理，防止腸內營養相關并發癥。 康復階段護士對患者開展心理護理，幫助患者建立正常的進食認知。 患者經過醫護人員精心治療護理最終好轉出院。