以病例為基礎的學習模式在病理生理學教學中應用的探索

鄧良超 劉昌明 李明蓉 陳慧 楊國仲

·教學管理·

以病例為基礎的學習模式在病理生理學教學中應用的探索

鄧良超*劉昌明 李明蓉 陳慧 楊國仲

（雅安職業技術學院，四川 雅安 625000）

以病例為基礎的學習模式（Case-based learning，CBL）是一種全新的醫學教育教學模式。本文介紹了CBL的意義，以及在在病理生理學教學中的應用，包括實施路徑、注意事項等。

以病例為基礎的學習模式；病理生理學教學；探索

醫學是實踐性很強的學科，培養具有創新意識和綜合能力的高素質復合型醫學人才是目標所在，而培養醫學生主動學習能力和科學的臨床思維能力是達成這一目標的重要條件。病理生理學是醫學專業基礎課，也是基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁學科，在醫學教學中起著承上啟下的作用。病理生理學的主要任務是研究疾病發生發展的一般規律與機制，分析疾病的發生機制、發展過程、療效原理，探討疾病本質，為疾病的防治提供理論基礎和實驗依據。該課程理論性強、抽象難懂，知識點多，既有局部微觀的細胞功能，又有整體宏觀的系統功能。學生普遍反映該門課程難學。

在病理生理學的傳統教學模式中，一方面，基礎理論與臨床實踐是分離的，兩者沒有有機結合，學生不了解課程的重要性，學習的主動性就不高。另一方面，如果教師只注重知識的傳授，照本宣科，不注重基礎理論與臨床實踐的聯系，將理論與實踐割裂開來，達不到較好的教學效果，也達不到培養學生的臨床思維能力的要求。直接講解理論，而理論又抽象、枯燥，理解困難，學生的學習興趣也不會高。因此，迫切需要改革現有的教學方法和學習模式。

1 CBL的意義

以病例為基礎的學習模式（Case- based learning，CBL）是基于以問題為基礎的學習（Problem-based learning，PBL）發展而來的一種全新的醫學教育教學模式[1]。CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”，注重培養學生的自學、思維創新和獨立分析、解決問題的能力[2]。“以病例為先導，以問題為基礎”為學生提供模擬臨床環境，幫助學生盡早形成臨床思維；“以學生為主體，以教師為主導”可提高學生學習的主動性，充分發揮學生的主體作用，培養學生的自我學習能力和創新能力[3]。既能激發學生的學習興趣，提高教學質量，又能體現與基礎與臨床的緊密聯系。

2 CBL的實施路徑

2.1 CBL病例庫的建設

從雅安市人民醫院、雅安市第二人民醫院、雅安職業技術學院附屬醫院內科，選取最近5年符合條件的典型病例。病例的選取，要求符合高職臨床醫學等專業《病理生理學》課程的主要教學內容，即不論基礎疾病是什么，只要在疾病的過程中，出現了脫水、水腫、高鉀血癥、低鉀血癥、酸堿平衡紊亂、缺氧、休克、DIC、發熱、心功能不全、腎功能不全、呼吸功能不全、肝性腦病等病理生理過程。

所選取的病例必須病史完整，具備典型的臨床癥狀、體征、實驗室檢查指標等內容，并將具有典型性、實用性、現實性的病例作為基本素材，充分利用多媒體技術，把整個病例及相關的圖片、視頻制作成課件，以備教學之用。

2.2 課堂教學過程

2.2.1 以臨床病例為切入點提高學生的學習興趣

病理生理學是一門基礎醫學課程，也是臨床醫學專業的核心課程。但是，教學的目的不是培養理論家，也不是培養科研工作者，尤其針對高職學生，主要是為專業教育打好基礎，培養學生的臨床思維能力，學以致用，更好地為臨床服務。以病例為基礎，使學生的學習有了明確的目的性，既能提高學習興趣和積極性，拓寬學生的視野，又能培養臨床思維能力，提高解決臨床問題的能力[4]。病理生理學與臨床的聯系非常緊密，在講授總論、各論各章節內容時，均以病例為基礎，以病例為切入點，由具體的病例引入相關的主題，把基礎理論與臨床實踐結合，引起學生的懸念。比如，在講解“水腫”一章時，首先向學生展示一個右心衰竭引起水腫的臨床病例，包括病史、實驗室檢查、以及水腫的圖片、視頻等等資料，然后，再結合病例，依次提出水腫的概念、分類、發生機制、常見類型、對機體的影響等。

總之，教師首先要確定具體的教學目標，然后選取合適的臨床病例作為切入點，再引導學生進入章節內容進行學習，做到理論講授與臨床實踐密切聯系，真正體現學以致用，學有所用，讓學生理解教學內容與臨床實踐的密切聯系，學習的主動性和積極性極大地提高，還會進一步對課堂內容深入探究，查找參考書、網絡等拓寬視野，主動學習老師沒有講到的相關內容。教學效果得到明顯的提高。

2.2.2 結合病例突破重點和難點

在《病理生理學》的教學過程中，臨床病例的選取和運用要與具體章節重點、難點緊密聯系，以利于學生對重難點的理解和突破。《病理生理學》課程知識不僅需要記憶，更需要理解和運用。在中國現行的教育體制下，多數學生習慣于死記硬背，機械記憶。只有突破難點、重點，將知識點講清講透，讓學生真正理解，這樣的記憶才是可靠的，也才有可能使其對知識進行遷移，真正運用在臨床實踐中，提高自身的臨床思維能力。比如，在講解“休克”一章時，首先介紹一個外傷致失血性休克的病例，根據其外傷史，以及面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等臨床表現，提出各類型休克的共同的發生機制就是交感-腎上腺髓質系統的興奮，引起兒茶酚胺的分泌，作用于不同部位的的α、β受體，由于微循環動脈端和靜脈端的α受體密度不同，導致動脈端和靜脈端收縮程度不同，因而出現微循環的特點“少灌少流，灌少于流”，微循環處于缺血缺氧期，這是休克第一期。病程繼續發展，進入第二期，由于微循環缺血缺氧，發生酸中毒，動脈端對酸中毒的耐受性差，開始擴張，而靜脈端仍然收縮，微循環特點是“灌而少流，灌大于流”，微循環處于淤血性缺氧期。繼續發展，進入第三期，由于淤血，血管內皮損傷、血流變慢等因素，最終形成DIC。微循環的特點是“不灌不流，灌流停止”[5]。結合病例的病因、發生過程、臨床表現等進行講解，使學生的理解更加透徹，更加深入、更加直觀，能夠很好地突破“休克”的重點、難點。

3 CBL需要注意的問題

如何將理論性強，抽象、枯燥、理解困難的病理生理學知識與臨床結合，這對教師是一個巨大的挑戰。這就要求任課教師醫教結合、醫教一體，既從事理論教學，通曉病理生理學基礎理論知識，又從事臨床醫療工作，具有豐富的臨床經驗和扎實的臨床醫療實踐技能。并且要注重積累，能夠選擇性地將臨床病例引用、穿插到理論教學中，引導學生分析、探討疾病的病理生理機制。

由于臨床病例的復雜性，某個臨床病例牽涉到的疾病的發生發展、臨床表現等內容可能與病理生理學教材上的描述不一致，運用病理生理學理論知識不一定能夠完全解釋其發生、發展過程。這個時候，教師就要注意引導，讓學生知道，書本理論和臨床實踐不可能完全一致，書本理論是從臨床實踐中歸納、總結、抽象出來的，反映了臨床實踐的共性，但是不可能反映臨床實踐的個性[6]。所以書本理論與臨床實踐永遠不可能一模一樣，說通俗點就是“病人不是按照書本來得病的”；另一方面，教學以臨床病例為切入點進行，在病理生理學教學內容的范圍內適當展開，教師需要把握教學的方向，牢牢把握課堂教學的重點和難點，不能顧此失彼，喧賓奪主。此外，教師可以給學生布置一些課后的拓展性臨床病例，要求學生運用所學的病理生理學知識解釋疾病的發病機理、發生發展過程、臨床表現等內容，進一步加深對理論知識的理解。

1 方海明. CBL教學模式在藥理學教學中應用探索[J]. 山西醫科大學學報(基礎醫學教育版), 2009, 2(36): 36-37.

2 劉海梅. CBL教學在生理學教學中的應用[J]. 四川生理科學雜志, 2013, 1(35): 43-45.

3 陳軍, 蘇海川. 病理學教學中綜合運用CBL與PBL教學模式的探索[J]. 西北醫學教育與實踐, 2018, 1(54): 18-19.

4 馮賢路. 略論有效教學的標準[J]. 教學理論與實踐, 2015, 8(51): 38-40.

5 王建枝, 錢睿哲. 病理生理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2018, 168-181.

熊亞麗, 王萌. 病理生理學教學與臨床病例相結合的體會[J]. 衛生職業教育, 2011, 6(29): 161-162.

Application of CBL in pathophysiology teaching

Deng Liang-chao*, Liu Chang-ming, Li Ming-rong, ChenHui, Yang Guo-zhong

(Ya’an Vocational College, Ya’an 625000, Sichuan)

Case based learning (CBL) is a new teaching mode of medical education. This paper introduces the significance of CBL and its application in the teaching of pathophysiology, including the implementation path and precautions.

Case-based learning model; Pathophysiology teaching; Exploration

鄧良超，男，副教授，主要從事病理學與病理學教學。Email：windlc2005@163. com。

（2019-8-29）