維生素D 受體基因BsmⅠ與FokⅠ型肝功能衰竭患者行血漿置換的療效

盧文婷

肝功能衰竭作為急危重癥，患者肝臟常出現嚴重損傷，并出現黃疸、凝血功能障礙等癥狀，該病進展快，病死率高達 70%以上，嚴重影響患者健康［1，2］。某些位點的單核苷酸及個體免疫功能差異會影響肝功能衰竭患者病情進展［3］。 維生素 D（vitamin D，VitD）通常參與調節機體鈣磷平衡，但近來有報道VitD 與其受體（vitamin D receptor，VDR）結合后能夠進行免疫調節，并具有抗炎、抗纖維化作用，且與肝炎、肝纖維化等疾病均相關［4］。 VDR 基因具有多樣性，研究表明酶切位點BsmⅠ和FokⅠ與肝功能衰竭相關［5］。 肝功能衰竭患者會因營養不佳而缺乏某些微量元素及維生素，導致免疫功能降低，從而影響患者恢復［6］。血漿置換（plasma exchange，PE）能快速去除患者體內的部分毒素， 補充患者所需白蛋白，促進肝細胞再生，改善其免疫功能，提高患者生存率［7］。 而關于 BsmⅠ和 FokⅠ基因的肝功能衰竭患者經血漿置換后的療效對比研究較少，筆者通過觀察血液置換對維生素D 受體基因BsmⅠ與FokⅠ型肝功能衰竭患者的治療效果，探究其對患者體內血清維生素及微量元素含量的作用特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月在筆者醫院就診的急、 慢性肝功能衰竭患者83 例作為研究對象， 根據維生素D 受體基因的表達分為BsmⅠ組（41 例）和 FokⅠ組（42 例）。 其中 BsmⅠ組男 28 例， 女 13 例，年齡 22～70 歲， 平均 （44.17±8.12）歲；FokⅠ組男 27 例，女 15 例，年齡 21～72 歲，平均（45.36±8.57）歲。2 組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），且研究經醫學倫理委員會同意。（1）納入標準。符合慢加急性肝功能衰竭診斷標準［8］，確診慢性肝病，因急性誘因出現黃疸，凝血酶原時間活動度 （prothrombin time activity，PTA）＜30%，且具備血漿置換適應證，無禁忌證。 所有患者均知情并同意參與該研究。（2）排除標準。伴有嚴重心、肺、腎疾病患者；妊娠期脂肪肝患者；有嚴重出血傾向或凝血障礙患者；維生素和微量元素缺乏患者；排除治療過程中去世患者；藥物難以糾正的全身循環衰竭的患者；排除其他病因導致的肝功能衰竭患者。

1.2 治療方法 2 組進行常規保肝、退黃、利尿等基本治療，均行血液灌注。 灌注時監測患者心電圖及血壓，自股內靜脈穿刺留置單針雙腔導管，建立體外循環通路， 使用德國Fresenius 血液凈化儀行PE 治療 2 h，廢棄血漿，置換 2500～3500 ml 同型血漿，與血細胞匯合后輸入體內，血漿置換速度120 ml/min，血漿分離速度30 ml/min，按病情輕重間隔3～5 d 治療，平均治療 3.2 次。

1.3 觀察指標 （1）2 組患者肝功能指標比較。 治療前后，取患者空腹靜脈血3 ml，離心后分離上層血清，采用邁瑞全自動生化儀BS-350S 檢測患者血清中谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、國際標準化比率 （International standardization ratio，INR）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）、PTA 含量。 （2）2組患者療效比較。 治愈： 臨床癥狀明顯好轉，PTA＞40%，TBil 下降超過50%。 好轉：臨床癥狀有不同程度好轉，PTA 升高但未達 40%，TBil 下降 30%～50%。 無效： 患者病情無明顯改善，PTA、TBil 無恢復，出現新的并發癥，甚至死亡。（3）2 組患者血清維生素含量比較：治療前后，比較2 組血清維生素A（vitamin A，VA）、維生素 B12（vitamin B12，VB12）及維生素 D（vitamin D，VD）。 通過酶聯免疫吸附法檢測患者血清中VA 及VB12含量，通過酶體競爭法檢測血清中VD 含量。 （4）2 組患者血清微量元素比較：治療前后，采用達豐瑞AAS-5000 原子吸收光譜儀檢測患者血清中的鐵、鋅、銅元素含量。（5）2 組患者不良反應比較：記錄治療期間2 組出現口周或肢體麻木、過敏、惡心的人數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組患者治療后臨床療效比較 BsmⅠ組治愈3 例， 好轉 24 例， 無 效 14 例， 總有效 27 例（65.85%）；FokⅠ組治愈 5 例， 好轉 27 例， 無效 10例，總有效 32 例（76.19%）。治療后，2 組患者臨床療效差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2 組患者治療前、 后肝功能指標比較 治療后，2 組患者 TBil、ALT、AST、INR 均較治療前下降，PTA 較治療前上升 （P＜0.05），2 組治療前后肝功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.3 2 組患者治療前、后血清維生素含量比較治療后，2 組患者維生素D、維生素B12、維生素A 均較治療前上升，且FokⅠ組高于BsmⅠ組（P＜0.05）。見表2。

2.4 2 組患者治療前、后血清微量元素比較 治療后，2 組患者鐵、鋅元素均較治療前上升，且FokⅠ組高于 BsmⅠ組 （P＜0.05），2 組銅元素均較治療前降低，且 FokⅠ組低于 BsmⅠ組（P＜0.05）。 見表 3。

表1 2 組患者肝功能指標比較（±s）

表1 2 組患者肝功能指標比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0．05。

組別 n TBil（μmol/L） PTA（%） ALT（U/L） AST（U/L） INR治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療后BsmⅠ組 41 385．14±51．25 25．24±6．12 324．12±61．78 315．43±73．12 2．46±0．76 1．64±0．51＃FokⅠ組 42 381．25±50．11 24．85±5．76 328．31±65．23 325．36±75．34 2．25±0．58 1．53±0．49＃t 值 － 0．350 0．299 0．300 0．609 1．417 1．002 P 值 － 0．728 0．766 0．765 0．544 0．160 0．319治療后230．31±48．37＃224．34±43．21＃0．593 0．555治療后38．21±7．38＃41．36±8．24＃1．833 0．071治療后223．12±52．38＃212．35±45．27＃1．003 0．319治療后194．18±61．37＃186．32±58．43＃0．598 0．552

表2 2 組患者血清維生素含量比較（±s）

表2 2 組患者血清維生素含量比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0．05。

組別 n 維生素D（ng/mL） 維生素B12（ng/L） 維生素A（μmol/L）治療前 治療前 治療前 治療后BsmⅠ組 41 12．56±2．21 71．34±5．67 0．94±0．12 1．12±0．23＃FokⅠ組 42 12．24±2．36 72．49±6．13 0．96±0．16 1．52±0．34＃t 值 － 0．637 0．887 0．643 6．263 P 值 － 0．526 0．378 0．522 0．000治療后41．79±5．34＃56．12±6．28＃11．187 0．000治療后101．25±7．86＃130．42±9．45＃15．270 0．000

表3 2 組患者血清微量元素比較（±s）

表3 2 組患者血清微量元素比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0．05

組別 n 鐵（mmol/L） 鋅（μmol/L） 銅（μmol/L）治療前 治療前 治療前 治療后BsmⅠ組 41 6．35±1．14 121．34±31．25 26．12±5．21 24．11±3．28＃FokⅠ組 42 6．42±1．06 124．26±30．18 26．38±5．63 22．14±3．15＃t 值 － 0．290 0．433 0．218 2．791 P 值 － 0．773 0．666 0．828 0．007治療后7．16±1．38＃8．24±1．57＃3．326 0．001治療后619．27±150．36＃921．52±215．41＃7．396 0．000

2.5 2 組不良反應比較 治療后，2 組患者不良反應發生率差異無統計學意義（χ2=0．448，P＞0．05）。 見表4。

表4 2 組不良反應情況比較

3 討 論

肝功能衰竭發病后進展快速， 臨床病死率較高［9］。 PE 治療能夠減輕毒性分子對肝臟的損害，糾正電解質紊亂， 改善肝功能衰竭患者生存質量［10］。VDR 基因多態性對胰腺癌、卵巢癌、佝僂病、肝臟疾病等疾病均有一定影響［11］。 有研究［12］表示 BsmⅠ會增加慢性乙型肝炎患者感染風險， 而FokⅠ的突變型f 堿基能降低慢性乙型肝炎感染風險。 該研究治療后，2 組臨床療效及治療前、后肝功能各指標變化均無明顯差異， 說明血漿置換能改善患者肝功能，具有較好療效， 但不同VDR 基因型對患者療效影響不大。 主要是經血漿置換治療后，可清除肝功能衰竭患者血液中的膽紅素及部分AST、ALT，同時補充新鮮血漿，改善凝血障礙，保護患者肝細胞［13］。

25（OH）D 是 VD 在血液循環中的主要代謝產物，與VDR 結合發揮免疫調節作用，影響宿主清除乙型肝炎病毒的能力［14］。有研究［15］表明低水平的 25（OH）D 可能導致肝功能衰竭的高病死率。VB12又稱氰鈷胺素， 肝臟是貯存VB12的主要器官，VB12含量與肝細胞損傷程度相關［16］。 VA 促進免疫球蛋白的合成，并能調節Th/Treg 平衡，缺乏時會影響機體免疫功能，誘發感染［17］。 該研究治療后，2 組患者 VD、VB12、VA 均較治療前上升， 且 FokⅠ組高于 BsmⅠ組， 說明擁有FokⅠ酶切位點基因型患者經血漿置換后能更有效提升患者體內維生素水平。 主要是由于BsmⅠ酶切位點的bb 型基因會影響VDRmRNA轉錄，影響VD 與VDR 的結合能力，從而影響血清中的VD 水平。 而FokⅠ酶切位點基因型患者能更好地與VD 進行結合，從而進行機體免疫調節，改善肝功能，進而吸收 VB12、VA［18］。

微量元素在轉運中是與蛋白結合，而肝臟是合成蛋白的重要器官，有利于微量元素的轉運［19］。 鋅與蛋白質合成相關， 且能把儲藏在肝臟里的VA 釋放出來， 缺鋅會影響機體的生長及免疫功能等［20］。肝功能衰竭對鐵代謝有一定影響，并易導致銅藍合成蛋白障礙，使銅元素的排泄受阻［21］。 治療后，FokⅠ組鐵、 鋅元素水平高于BsmⅠ組， 銅元素低于BsmⅠ組， 說明擁有FokⅠ組酶切位點基因型的肝功能衰竭患者經血漿置換后體內微量元素改善效果更佳。 有研究［22］表明 BsmⅠ位點等位基因 b 與乙型肝炎病毒迅速進展為肝功能衰竭及慢加急性肝功能衰竭患者預后密切相關， 同時bb 型能通過影響機體的免疫反應、調節炎癥因子分泌促進酒精性肝炎患者的病情。 而FokⅠ酶切位點基因型患者不攜帶b 基因型，便能更好地改善患者體內微量元素含量。 治療后，2 組患者不良反應發生率無明顯差異， 說明VDR 基因不同對血液置換后出現的不良反應無明顯影響。 該研究存在的不足，是涉及樣本量較少，只探究了2 種基因型，且未與健康人群進行對比，在后期的研究中將擴大樣本量，并與健康志愿者的基因型進行比較。