陰囊壞疽5例診治經驗

程玉峰，劉東紅，劉恩偉，成小建，吳志強，蔣立城

陰囊壞疽又稱Fournier壞疽，是一種會陰部的急性壞死性筋膜炎，一般臨床進展迅速、早期確診較困難，病死率比較高，嚴重者可導致中毒性休克，最新文獻報道該病病死率可達9%～25%［1］。2019年6月—2019年12月筆者援疆所在醫院（新疆維吾爾自治區莎車縣人民醫院）共收治5例陰囊壞疽患者，現將診治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料該組5例，年齡49～81歲，平均60歲。3例有糖尿病史且血糖控制欠佳；2例發病初始有陰囊局部皮膚破潰病史，1例發病前有肛門處紅腫疼痛。5例患者多先出現陰囊皮膚瘙癢，繼而出現疼痛、腫脹，伴寒戰、發熱，體溫38.5～41℃。5例患者均有陰囊局部皮膚發黑、潰爛、有皮下捻發感，伴有特殊的惡臭味；3例患者陰囊皮膚有水泡。其中陰囊皮膚壞疽5例，合并陰莖部分皮膚壞疽1例。該組患者入院血常規白細胞 WBC （15.84~26.15）×109／L，降鈣素原PCT 7.6~25 ng/ml，血小板在正常范圍。其中1例患者入院后體溫40℃，意識淡漠，血壓為80/50 mmHg，心率為110~120次/min，白細胞WBC 24.5×109/L ，降鈣素原 PCT25 ng/ml，乳酸 3.1 mmol/L，擬診感染性休克。5例患者中4例超聲及CT提示：感染區域皮膚筋膜彌漫性增厚并區域內氣體影，均無下腹部皮下氣腫。5例患者均行創面滲液細菌培養，4例培養出大腸埃希菌，1例培養出大腸埃希菌和鏈球菌。

1.2治療方法該組5例患者入院后根據臨床表現及CT檢查等結果，基本明確陰囊壞疽的診斷，在經驗給予二聯廣譜抗生素 （三代頭孢和甲硝唑）靜脈抗感染及支持治療的同時，均急診行陰囊清創手術。術中均可見陰囊皮下組織為黑褐色，壞死組織有惡臭。先將壞死組織中心切開，排出惡臭膿液，擴大范圍切除，盡可能清除所有壞死、無活力組織，深至深筋膜。其中1例創面較大，術中清創至肛周及腹股溝淺環處。術中用過氧化氫液、碘附液、生理鹽水反復沖洗創面并用碘附紗條創面濕敷引流。術后早期一般換藥1～2次/d。如術后換藥發現創面深處有膿腔引流不徹底則再次清創。5例中有3例清創2次，1例清創3次。

2 結果

5例患者中有1例發生感染性休克，給予早期液體復蘇、抗感染、抗休克及對癥等治療后好轉。該組患者均未出現睪丸壞死，也無死亡病例。該組5例患者住院治療21~36 d，出院后繼續門診換藥。5例患者陰囊創面均自行愈合，未行陰囊皮膚植皮術。

3 討論

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一種發病率低且臨床進展迅速、表現兇險的壞死性軟組織感染，可表現為皮膚、皮下組織、筋膜等的廣泛壞死。壞死性筋膜炎患者常伴發膿毒血癥、感染性休克，嚴重者會引起多器官功能衰竭甚至死亡［2］。陰囊壞疽（fournier gangrene，FG）是累及陰囊、陰莖、會陰和腹壁的急性壞死性筋膜炎，是壞死性筋膜炎在陰囊、會陰的一種表現形式，即發生在陰囊、會陰部的急性壞死性筋膜炎［3］。

FG是由需氧菌和厭氧菌等多種細菌混合感染、協同作用的結果。最常見的有大腸埃希菌、鏈球菌、克雷伯菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌和念珠菌等。在生理情況及免疫力正常時，這些病原菌為條件致病菌，不會對人體造成危害；但存在易感因素如合并糖尿病、營養不良、濫用毒品、免疫抑制、周圍性血管疾病等情況時，如果陰囊皮膚出現侵襲性損傷，這些細菌就成為致病菌，呈現出極強的毒性和破壞力［4］。該組5例患者中3例有糖尿病史且血糖控制不理想。另外，該組5例患者4例培養出大腸埃希菌，1例培養出大腸埃希菌和鏈球菌。

FG最具特征性的表現為皮下組織壞死、壞疽。由于嚴重感染引起凝血功能紊亂，各種促凝血因子導致皮下微血管內血栓形成、閉塞性小動脈內膜炎，引起皮下組織壞死和壞疽形成［5］。壞死筋膜和真皮內可見病原微生物和多形核細胞浸潤［4］。

Horta等［6］將FG臨床過程描述為典型的4個階段，第1階段表現為陰囊及會陰部的瘙癢、紅腫等非特異性癥狀，常發生在起病的24~48 h內；第2階段為短暫的局部炎癥表現，為炎癥的入侵階段；第3階段一般狀況急劇惡化，為壞死階段，壞死部位逐漸向前腹壁、腋下和大腿蔓延，50%的患者會發展為感染性休克；第4階段為恢復階段，可長達數月，機體通過上皮組織的再生和深部肉芽組織的生長進行重建。

FG通常起病隱匿，其早期表現與陰囊蜂窩織炎及陰囊膿腫的癥狀類似，僅表現為陰囊局部皮膚紅腫疼痛；病情進展時陰囊皮膚可出現張力性水皰、表面皮膚出現局部壞死呈紫黑色、破潰后有惡臭的稀薄液體；局部觸診檢查時有明顯捻發音。該組5例患者均有陰囊局部皮膚發黑、潰爛、伴有特殊的惡臭味，均有皮下捻發感及捻發音；3例患者陰囊皮膚有水泡。FG部分患者以寒戰、高熱發病，很快就出現意識淡漠、心動過速、血容量不足、貧血、電解質紊亂等膿毒癥休克癥狀。若不能及時診斷及有效治療，最終可導致多臟器功能衰竭、甚至死亡。該組有1例患者入院時體溫升高，意識淡漠，測血壓80/50 mmHg，心率110~120次/min，白細胞WBC 24.5×109／L，降鈣素原 PCT 25 ng/ml，乳酸 3.1 mmol/L，擬診膿毒癥休克，后經積極抗感染、抗休克及急診清創術等治療后好轉。

通常認為該病的診斷要點如下：（1）陰囊局部紅、腫、痛，甚至出現皮下壞疽；（2）WBC增高及敗血癥表現；（3）陰囊皮下捻發音；（4）影像學發現陰囊壁內有氣體。筆者認為FG的診斷依據主要有陰囊炎癥表現、特有的張力性水泡、特殊的惡臭、皮下捻發音及陰囊、下腹部影像學檢查有氣體存在。涂志剛等［7］認為切開后皮下組織褐色、惡臭膿液等特有表現對確立診斷有決定性意義。

FG主要是與陰囊蜂窩組織炎鑒別。陰囊壞疽與陰囊蜂窩組織炎都是皮下脂肪軟組織的感染，在一些免疫力低下的患者，陰囊蜂窩組織炎可以進展為陰囊壞疽，尤其是有水泡形成、皮膚壞死、惡臭、廣泛疼痛超出可見感染范圍時，要高度可疑陰囊壞疽的診斷［8］。也可以說在陰囊蜂窩組織炎的基礎上，當出現皮下組織閉塞性動脈內膜炎和血管內血栓，從而導致皮下組織壞死和壞疽形成，即發展為陰囊壞疽；因此在開始治療蜂窩組織炎時如果標記感染區域，可以監測疾病進展及治療效果。

該病治療的關鍵在于早期明確診斷,早期抗感染治療，急診充分清創治療。主要的治療原則包括：使用廣譜抗生素抗感染治療，盡早徹底清創引流，反復評估病情，必要時重復清創治療及對癥支持治療［4］。在未確定致病菌之前，早期應經驗性、規范、足量地使用廣譜抗生素。通常選用2~3聯抗生素聯合使用，如三代頭孢菌素、甲硝唑等，病情進展時果斷選用碳青霉烯類抗生素；根據病情輕重，使用療程在1~1.5周。細菌培養及藥敏試驗結果出來后可以及時更換敏感的抗生素。該組5例患者中4例經驗給予二聯廣譜抗生素（三代頭孢、甲硝唑）抗感染及對癥支持治療，1例膿毒癥休克患者直接使用泰能治療，均獲得了較好的結果。清創時要盡可能多地清除壞死的筋膜組織，在皮下將各筋膜間隙互相溝通，一般通過組織是否出血可判斷清除范圍。

對于陰囊壞疽感染控制后創面的處理，多數作者建議行二期縫合或植皮治療［9］，但賈曉龍［10］報道的4例陰囊壞疽患者的創面經換藥治療后于1~2個月內自行愈合。該組5例患者積極清除陰囊壞死組織，用過氧化氫液、碘附、生理鹽水反復沖洗創面并用碘附紗條創面濕敷引流，換藥1～2次/d，如創面情況差則再次清創，5例中有3例清創2次，1例清創3次，最終創面均獲二期愈合。