中西醫(yī)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎研究進展

楊 威，石繼祥，姚文億，張則業(yè)

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院/普陀區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海200062； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的臨床發(fā)病率較高，該疾患是引起腕關(guān)節(jié)橈側(cè)作痛和腫脹的常見原因之一，腕關(guān)節(jié)的反復(fù)運動導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)第一個伸肌間室的肌腱通過橈骨莖突水平的纖維骨隧道，肌腱的反復(fù)滑動進而引起摩擦性損傷，導(dǎo)致腱鞘的無菌性炎癥、纖維變性以及纖維軟骨化增厚，從而導(dǎo)致腱鞘內(nèi)產(chǎn)生一系列無菌性炎癥反應(yīng)。中醫(yī)認為其發(fā)生原因主要為手腕部的腱鞘活動頻繁［1］，同時，勞累、外傷、勞損、寒冷刺激等也是導(dǎo)致本病的原因，經(jīng)絡(luò)傷損，進而導(dǎo)致局部氣血運行受阻、經(jīng)絡(luò)失和，從而發(fā)生疼痛、功能受限，屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋凝”“傷筋”等病證范疇［2］。該病復(fù)發(fā)率高，且由于電腦、手機等電子產(chǎn)品的普及，發(fā)病人群趨向低齡化。現(xiàn)將中西醫(yī)的治療進展論述如下。

1 中醫(yī)治療進展

1.1 局部制動治療

早期的橈骨莖突腱鞘炎主要表現(xiàn)為患部的疼痛，患部無硬結(jié)及絞索。對于早期的橈骨莖突腱鞘炎采用局部制動治療，常常有顯著的療效。陳智風(fēng)［3］采用推拿配合支具制動治療小兒指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，結(jié)果顯示該方法具有操作便捷、收效顯著、安全性高、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，治療早期腱鞘炎有良好的效果。中醫(yī)學(xué)認為，橈骨莖突腱鞘炎主要是由于手腕部活動過度，導(dǎo)致氣血暗耗，筋腱失于溫養(yǎng)，活動不利，從而導(dǎo)致腱鞘磨損太過，或者外傷傷及筋腱，氣機不暢，血脈運行滯礙，失治久延則導(dǎo)致肌腱的變性、增粗、粘連，腱鞘狹窄而發(fā)為該病。采用外固定支具固定患肢，可以保證患部在一定的硬度和彈性下，減少局部活動，緩解肌腱在腱鞘內(nèi)的摩擦，同時減輕患部疼痛，延緩疾病進展，同時起到治療該病的作用。

1.2 艾灸療法

灸法種類較多，臨床中最多見的以艾條直接灸為主，即以艾絨薰灼特定穴位達到治療疾病的目的。趙根香［4］將60 例狹窄性腱鞘炎的患者隨機分為兩組，治療組采用艾條灸法配合合理生活習(xí)慣的治療方法，對照組采用局部封閉的治療方法，治療3 個療程后，治療組臨床有效率高于對照組。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，艾灸可以刺激局部經(jīng)絡(luò)，加速血液及淋巴循環(huán)，促進機體代謝，緩解和消除肌腱的痙攣，同時有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛之療效，在溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、散結(jié)消腫、散濕祛寒、活血化瘀等方面，均有良好的療效，同時，通過刺激局部腧穴和經(jīng)絡(luò)，也可以起到調(diào)節(jié)人體各項生理機能的作用，對于寒凝、血瘀、氣滯、邪毒所致的疾患，有明確的療效。早期的橈骨莖突腱鞘炎，常常以氣血、筋經(jīng)的局部血氣不暢所致，勞損外傷常常使風(fēng)寒濕邪困阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀澀不通，而引起局部疼痛，對于此疾患，艾灸可以活血化瘀，祛除局部寒濕之邪，達到治病的目的，此外，艾條灸可以在根本上緩解病變本身，且無不良反應(yīng)，臨床接受度較高。

1.3 局部封閉療法

目前臨床中認為橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的首選保守療法是局部封閉療法。趙強等［5］將120例確診為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的病例隨機分成兩組，A 組采用腱鞘內(nèi)注射曲安奈德、利多卡因（封閉治療）輔以中醫(yī)神燈理療，B 組予以內(nèi)服戴芬、獨一味膠囊輔以中醫(yī)神燈理療，比較兩組治愈率，結(jié)果表明局部封閉治療對橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎有良好的療效。有報道表明強的松龍局部鞘內(nèi)注射的有效率為86.5%，大大超越局部小夾板制動固定的效果［6］。由于該病的主要原因是腕關(guān)節(jié)的反復(fù)活動，導(dǎo)致腱鞘的無菌性炎癥，封閉療法可以將藥物注射于疼痛局部、骨節(jié)鞘囊、神經(jīng)干等部位，在較短時間內(nèi)起到消腫止痛、緩解痙攣等作用，對于局部病變起到最大的治療作用。

丁原宏等［7］將72 例確診為橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎病例隨機分為兩組。對照組予以局部封閉的傳統(tǒng)治療方法，治療組則在傳統(tǒng)局部封閉的基礎(chǔ)上對患側(cè)的前臂橈側(cè)近端予以封閉療法治療。結(jié)果顯示，治療組在治療后各時間節(jié)點的VAS評分明顯低于對照組，Cooney 腕關(guān)節(jié)評分顯著優(yōu)于對照組，兩組Finkelstein 征陽性率在治療8 周后顯著降低，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組，說明橈骨莖突局部聯(lián)合患側(cè)前臂橈側(cè)近端同時采取封閉治療措施，治療效果更優(yōu)于單純橈骨莖突局部封閉。

1.4 推拿治療

橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的患者，致病原因常歸因于過度的手腕活動，以及寒冷和痰濕等外部因素刺激。繼而局部的血液和氣的運行停滯，經(jīng)絡(luò)失濡和絡(luò)脈攣急，腕部疼痛難忍。推拿作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶之一，通過推、拿、舉、捏等手法刺激局部經(jīng)絡(luò)和穴位，促進局部血液循環(huán)和新陳代謝，進而起到治療作用［8］。

沉興邦等［9］將60 例確診的病例隨機分為兩組，治療組采用彭氏“分筋推拿”療法，對照組采用傳統(tǒng)推拿按摩療法。治療1 個療程后，比較治療前后病人的疼痛、壓痛和功能障礙。結(jié)果表明，彭氏“分筋推拿”和常統(tǒng)按摩療法對早期橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的治療均有一定的作用。而“分筋推拿”療法相比傳統(tǒng)按摩方法療效更為顯著。李立夫等［10］采用手掌肌肉按摩治療35 例確診病例，有效率為85.7%。結(jié)果表明，按摩療法對橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎患者的治療效果顯著。除了針對疼痛局部進行施治以外，謝起文等［11］在疼痛的臨近部位取合谷、溫溜、上廉、手三里4 個穴位進行手法推拿治療，在手法治療中，外科醫(yī)生可以顯著地感覺到緊張和收縮的肌肉和筋絡(luò)逐漸放松，并且原本可觸及的條索和結(jié)節(jié)變小或消失，肌腱亦隨之恢復(fù)到原本的張力。然而，推拿按摩手法對橈骨莖突部并沒有明顯的刺激作用，因此該操作特別適用于急性腱鞘炎患者，而對于腱鞘明顯增生性狹窄的患者，臨床治療效果不佳。

1.5 中藥外治法

《素問·至真要大論》曰：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，中藥熏蒸作為中醫(yī)外治法的代表，通過局部皮膚熏蒸，使皮膚毛孔打開，起到通達氣血，疏通腠理，放松肌肉的作用［12］。周立武［13］通過熨燙法治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。張韜等［14］將172 例早期橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎病人隨機分為治療組和對照組，每組86 例，對照組選用雙氯芬酸二乙胺乳液進行局部治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，輔以中藥熏蒸患肢。兩組療程均為2 周。結(jié)果表明，中藥熏蒸肢體治療早期橈骨莖突部狹窄腱鞘炎能有效緩解疼痛，改善肢體功能，從而提高療效，改善預(yù)后。

藥物外敷法是中藥外治的另一種代表，通過藥石施治于局部的肌膚腠理，藥物通過皮層、孔竅、腧穴等被直接吸收，使藥物直達患處，大大提高了藥物的針對性，避免了胃腸代謝過程以及肝腎首過效應(yīng)，減少了對胃腸的刺激及對肝腎的損害，具有很好的安全性［15］。黃亮等［16］采用舒筋湯治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎，通過藥物外洗的方法，治療半個月后，橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎觸痛等癥狀明顯改善。將治療1 個療程后的療效以及隨訪1 年不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率進行比較。結(jié)果顯示，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，對照組為17.8%。治療組復(fù)發(fā)率為11.8%，對照組為64.3%。可以看出，疏痛散比局部封閉療法更安全，更有效，不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率較低。

1.6 針灸治療

韓李文［17］用麥粒灸和反阿是穴治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 高志勇等［18］采用“動氣針法”，直刺五虎穴，達到骨膜，由于骨膜傳導(dǎo)的作用較強，針感強烈，見效迅速，配合患肢局部制動，以達到氣至病所、通絡(luò)止痛的目的。該方法操作簡單，穴位選擇方便，效果快。馮雯琪［19］采用撳針治療難治性橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎60 例，具有顯著的臨床療效，具有安全性和經(jīng)濟優(yōu)勢。

2 西醫(yī)治療進展

2.1 沖擊波

沖擊波療法起源于泌尿系結(jié)石的治療。隨著科學(xué)技術(shù)的持續(xù)成熟和發(fā)展，逐步廣泛使用，臨床上作為保守療法和外科療法之間的新療法，它可以有效地活化微循環(huán)，促進血液循環(huán)，同時可以促進一氧化氮釋放，起到舒張血管，改善代謝，利于血管再生，加速上皮細胞生長，促進膠原蛋白合成，還可以增強細胞通透性，起到抗炎抗菌等作用。對于各種活動后創(chuàng)傷，各種常見的肌肉關(guān)節(jié)疾病，以及骨科無菌性炎癥如腱鞘炎、肩周炎、跟骨骨刺、膝骨關(guān)節(jié)炎、網(wǎng)球肘等，有著顯著的療效。臨床復(fù)發(fā)率低，無不良反應(yīng)，操作性較強。

馬寧［20］采用沖擊波治療126 例橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎患者，經(jīng)過治療后治愈67 例（53.2%），好轉(zhuǎn) 55 例（43.6%），無效 4 例（3.2%），總有效率達96.8%。吉樂天等［21］將90 例橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎病例隨機分成3 組，A 組采用體外沖擊波（ESWT）治療，B 組采用局部封閉療法治療，C 組采用吲哚美辛軟膏局部外用治療。隨訪1 周和1 個月后，3 組VAS 評分和 Cooney 腕關(guān)節(jié)評分均較本組治療前顯著改善（P＜0.05），A 組和 B 組 VAS 評分和 Cooney 腕部評分與同期 C 組相比改善顯著；隨訪1 個月后，A 組臨床治愈率明顯高于B、C組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。治療6 個月后，A組復(fù)發(fā)率明顯低于B、C 組。表明ESWT 治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的臨床療效優(yōu)于局部封閉和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。

2.2 針刀治療

小針刀治療是介于外科手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間的封閉松解方式，使用小針刀深入到患處，對炎性、粘連及變性的組織進行松解、切割和剝離，以起到緩解患部疼痛，對橈骨莖突部的狹窄性腱鞘炎具有很好的治療效果。劉星等［22］指出，在橈骨莖突掌側(cè)和背側(cè)的兩個骨性脊，掌側(cè)和背側(cè)的最高點位于該線之上。距離兩個骨脊的最高點1 cm以內(nèi)，這是針刀治療橈骨莖突部的狹窄性腱鞘炎的一個安全區(qū)域。

程銳［23］將60 例病例隨機分為治療組和對照組。對照組采用局部封閉療法，治療組采用小針刀松解手法。兩組治療后VAS 評分均顯著低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。陳紅根［24］采用小針刀作為治療方法，應(yīng)用反阿是穴穴位手法治療45 例確診病例，44 例對照觀察組采用針刺阿是穴治療，治療組有效率明顯高于對照組。

2.3 手術(shù)治療

由于手腕的頻繁活動，拇長展肌和拇短伸肌的共同腱鞘反復(fù)水腫，導(dǎo)致鞘壁變厚和變窄［25］。手術(shù)切開橈骨腕背側(cè)韌帶并采取有限切除治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的治療方法之一。特別是對于狹窄性晚期腱鞘炎患者，它對緩解患處的劇烈疼痛和難治性疼痛有很好的效果。但是有一部分患者，尤其是年輕女性不能接受局部的手術(shù)瘢痕，是手術(shù)療法的明顯缺點［26］。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法是完全切除拇長外展肌腱鞘和拇指短伸肌腱，部分患者可能將前者脫位至掌側(cè)。Yuasa K 等［27］認為，簡單地切開拇指的伸肌腱可以達到完全緩解狹窄莖突腱鞘炎的效果。其原因在于，在手術(shù)中，外科醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)拇指的短伸肌腱具有嚴重的壓迫現(xiàn)象，并且其位置比拇指外展肌腱的亞分隔間更明顯。手術(shù)相對簡單，拇指外展肌腱并不會出現(xiàn)手掌半脫位等并發(fā)癥，保留了拇指外展肌腱生理滑車的完整性。

與傳統(tǒng)的手術(shù)切開治療和閉合治療相比，關(guān)節(jié)鏡治療橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎療效滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小。它安全性更高，并發(fā)癥少，在治療狹窄性腱鞘炎方面具有一定的優(yōu)勢［28］。

3 結(jié) 語

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎以腕部橈側(cè)疼痛，可伴有彈響聲為主要臨床癥狀，拇長展肌腱和拇短伸肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)反復(fù)摩擦而在腱鞘內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認為其發(fā)生原因主要為手腕部的腱鞘受到外傷、勞損、寒冷刺激，局部氣血運行受阻、經(jīng)絡(luò)失和、風(fēng)濕痹阻，從而發(fā)生疼痛、功能受限，屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋凝”“傷筋”范疇。此病復(fù)發(fā)率高，發(fā)病人群主要為家庭婦女，與從事家務(wù)有關(guān)，且隨著鼠標等的使用發(fā)病人群向低齡化發(fā)展。目前治療手段主要有推拿、針刺、艾灸、中藥內(nèi)服外用、手術(shù)、支具固定、局部封閉、微創(chuàng)等。傳統(tǒng)療法療效顯著，但手法、辨證論治等標準難以統(tǒng)一，具有一定的主觀性。小針刀療法是通過刺開腱鞘，分離粘連，松解瘢痕，從而達到促進炎癥吸收，緩解卡壓的治療目的，療效確切，但是屬于有創(chuàng)操作，增加了感染率，費用比其他非手術(shù)療法高，患者的接受程度有限，并且小針刀的操作對臨床醫(yī)師的技能有一定要求。局部封閉療法短期內(nèi)可消除無菌性炎癥，減輕水腫，減少粘連和變性，但是不能松解狹窄的腱鞘，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，遠期療效較差。手術(shù)存在相關(guān)并發(fā)癥如橈神經(jīng)淺支醫(yī)源性損傷、肌腱與切口術(shù)后粘連 、肌腱半脫位及松解不全殘留痛等，部分患者恐懼手術(shù)或考慮手術(shù)瘢痕影響美觀而不接受手術(shù)治療。沖擊波及微創(chuàng)等療效顯著，且不影響美觀，可重復(fù)，臨床發(fā)展前景較好。