常克教授從肺論治小兒功能性便秘經驗分析

張冉，馮歡，閆靜，常克

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

小兒便秘是小兒大便秘結不通，或排便時間延長的一種病證，病因復雜，隨著患病時間延長，患兒可出現食少納呆、精神萎靡、睡眠不安等癥狀，長期便秘還可引起痔瘡、便血、肛裂。小兒功能性便秘（Functional Constipation，FC）是指結腸、直腸未發現明顯器質性病變而已有功能性改變為特征的排便障礙。導師常克教授是四川省名中醫，從事中醫兒科臨床、教學等工作近35年，其臨證發現小兒功能性便秘病性屬熱，病位在肺與大腸，病理產物為痰，痰熱蘊結、肺氣失宣、腑氣不降是其關鍵病機，并依據“肺與大腸相表里”的理論，提出了從肺論治小兒便秘的思想理論，臨床以葶藶丸加減治療小兒便秘取得了良好的效果，治愈患兒無數。

1 現代醫學認識

兒童功能性便秘（Functional Constipation，FC）是指結腸、直腸未發現明顯器質性病變而已有功能性改變為特征的排便障礙[1]。根據調查數據顯示兒童功能性便秘占兒童便秘的90%以上，是造成兒童排便障礙的主要原因[2]。若未經治療或治療不當，約1/3的FC患兒的便秘癥狀將持續存在，有可能發展成為慢性頑固性便秘[3]、甚至發生肛裂、結直腸糞便嵌塞[4]、肛周皮膚潰爛、肛周膿腫等疾病；此外，亦可能致患兒精神焦慮、營養障礙、情感障礙、生長發育速度減慢、注意力不集中，影響患兒的身心健康成長和學習等[5]。現代醫學認為小兒功能性便秘的常見原因主要有異常解剖結構、遺傳因素、飲食習慣、腸道功能失常、精神因素、代謝因素、內括約肌增厚、胃腸激素異常等。近年來，隨著現代社會生活水平的提高，各種飲食習慣正在改變以及隔代撫養兒童的普遍性[6]，如很多小兒挑食明顯：食用配方奶量偏大、喜歡葷食、飲食結構簡單等。便秘的發病率呈上升趨勢，數據顯示我國兒童的患病率為18.8%[7]。目前西醫治療功能性便秘的藥物主要有大便軟化劑、纖維補充劑、滲透和刺激性瀉藥等。這些藥物多為對癥治療，遠期獲益較少，患兒易出現藥物依賴及耐受，疾病仍然反復發作。

2 祖國醫學認識

小兒功能性便秘屬于中醫“便秘”的范疇。便秘一詞，最早見于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》一書中；便秘之癥，首見于《內經》，其稱之為“大便難”“后不利”。關于便秘的病因病機，醫家眾說紛紜，如《傷寒論》稱之為陽明腑實，常以承氣類通腑；《諸病源候論·大便不通候》：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也。”認為便秘病因病機不外五臟不和、寒熱失調；《濟生方》又將便秘分為“風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘”；《景岳全書》論治便秘的綱領為“有火者便是陽結，無火者便是陰結”，從瀉火補虛來論治便秘。現代醫家采眾家之長，分別從健脾益氣、疏肝理氣、滋養腎液、宣肺降氣、清心瀉熱等方面治療小兒功能性便秘[8-9]。在根據現代醫家根據辯證遣方用藥與使用西藥的對比試驗中[10]，中藥的有效率均在90%以上,療效優于媽咪愛、乳果糖口服液等。Meta分析表明，中醫藥治療功能性便秘療效肯定，與西藥相比，具有優勢[11]。

3 導師對小兒功能性便秘的病機認識

導師常克教授長期臨床發現大部分患兒的功能性便秘常常發生在呼吸道疾病后期或與慢性呼吸道疾病同時存在，多在便秘的同時伴見咳嗽、鼻塞、打鼾等癥狀，正是肺與大腸表里關系失調的具體體現。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降；大腸為傳導之官，主傳化糟粕。肺主宣降功能正常，降氣于腑，助大腸排泄糟粕。但小兒陽常有余、陰常不足，現代社會飲食結構不合理、嗜食肥甘厚味，導致小兒容易形成邪熱內蘊、痰濕阻內的病理特征；而肺常不足、易受外邪侵襲、郁而化熱，則內外合邪、痰熱蘊結、肺失宣降；又肺與大腸相表里，氣機相互影響，肺不宣則大腸不降，故而發為便秘。如《血證論》曰：“肺與大腸相表里，肺熱遺于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結。”常克教授認為肺與大腸經絡上相互絡屬，互為表里，都需要津液的濡潤，二者皆為嬌臟。現代醫學認為呼吸道與腸道均被粘膜所覆蓋，并且均存在微生物壞境，也表明二者關系密切。戴原禮曰“風搏肺臟，傳于大腸[12]”，五師認為此時的風應理解外邪，包括“風暑濕燥火”犯肺，而導致便秘。小兒為“稚陽”之體，易于化火化熱傷津導致便秘，；同樣便秘日久，同樣易生濁氣，上雍肺氣，而使得衛外不固，易于外感。

故此，常克教授立足于“肺與大腸相表里”理論，認為小兒功能性便秘的關鍵病機在于痰熱內蘊、肺氣失宣、腑氣不降，用葶藶丸加減來治療肺病及腸的便秘，而非單用大黃、芒硝等下之，為治療小兒便秘提供新思路。

4 選方依據

“八九月間，肺氣大旺，病嗽者，其病必實，非久病也。其證面赤痰盛身熱，法當以葶藶丸下之，若久者不可下也”。葶藶丸由葶藶大棗瀉肺湯變化而來，原是治療痰食乳積，上沖于肺，肺氣不能通調而成的咳嗽痰喘之證。條文中雖未提及大便秘結，但根據導師對小兒功能性便秘的病因病機認識，遵從中醫“異病同治的”思想理論，吾師認為葶藶丸針對痰熱內蘊、肺氣失宣、腑氣不降的便秘也應發揮良好的作用。

《素問》“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”，不僅概括了肺的病理特點，也提示了“以苦瀉之”的治療大法。《證治準繩》中指出葶藶子苦寒滑利，能降肺氣，瀉水逐痰，走大腸，使水濕痰氣從大便而去，且葶藶子潤腸通便，降濁以通利肺氣。便秘患兒腑道不通，飲食難下，牽牛子、防己能利脾消積；杏仁其性潤降，上能降肺氣，下能潤腸道。故此四味藥可直驅病源、上下同治。“實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之”，所以方中還配以棗肉、生姜湯，以緩和藥性。但葶藶子、牽牛子藥性峻猛，過用可傷人正氣，在臨床運用時應注意中病即止。

5 案例舉例

患兒周某，男，5歲3個月。2018年11月5日就診。便秘半年余，大便干結、三四日一行，便時偶有疼痛，無明顯腹痛，晨起咳嗽咳痰，吐黃色粘稠黃痰，其母訴患兒平素鼻屎較多，汗多，呼氣較熱，口干舌燥，納眠尚可，小便正常，口唇干燥，舌紅苔厚膩黃白相間，脈滑數。追問患兒便秘開始時間，訴患兒半年前因起居不慎，突發頭暈頭痛流涕，其母于3日后自行予以荊防敗毒散，服藥后頭痛流涕消失，留口干舌燥、大便5日未解。其后大便仍三四日一行、干結難解，需服用乳果糖、益生菌后方可解出。常教授指出此案中患兒本為痰熱體質，服辛溫解表藥后外邪雖解，但藥力尚未除盡邪氣，邪氣漸次入里化熱，內外合邪、痰熱蘊結、肺失宣肅，肺不宣則大腸不降，發為便秘，故需予以滌痰泄熱行氣之重劑以宣肺通便。選方“葶藶丸加減”：葶藶子10g 牽牛子3g 杏仁6g 紫蘇子10g瓜蔞仁10g 知母6g 生石膏10g 桔梗6g生姜5g 大棗10g，每日一劑，水煎服。囑患兒多食蔬菜瓜果，勿過食肉類、油膩之品，忌辛辣。服藥2劑后，家屬訴咳痰增多，大便即解，較前質軟，囑其服用5劑后復診。二診患兒家屬訴晨起咳痰減少，痰色變淺，大便可隔日解，質軟通暢。上方去牽牛子、石膏，加葦莖10g 炒白術10g 桃仁5g，患兒服藥5劑后，大便一二日一行。三診守方續進 7 劑后，大便通暢，后隨訪未再發病。

6 小結

兒童便秘，其發病雖多，但其癥狀較輕，易被忽視，常常到了發病一段時間后才就診，此時病機復雜，用藥循于常規，單著眼于腸腑，一味下之、潤之，難以治本。患兒體雖稚嫩，但其病易為傳變，久不大便，必對其身有損，葶藶丸效專力勇，符合其證，便可用之，勿因其力而怯之。但也應中病即止，勿貪其力，損傷脾胃。