從“滯”探析功能性胃腸病的發病觀＊

沈 會 ，李吉彥 ，朱煒楷 ，趙妍妍 ，莫 睿 ，郝長浩 ，張靖源

（1. 大連醫科大學附屬第一醫院 大連 116011；2. 大連醫科大學中西醫結合學院/研究院大連 116044；3. 大連市中醫醫院 大連 116013）

《羅馬IV：功能性胃腸病腸-腦互動異常》中，功能性胃腸病又名腸-腦互動異常，腸-腦互動異常強調了胃腸道癥狀與胃腸道的高敏感性、胃腸動力紊亂、胃腸道菌群異常改變、中樞神經系統(CNS)功能異常、胃腸黏膜和免疫功能的改變等密切相關。功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs)是消化系統各類疾病中發生率較高的疾病，根據羅馬IV標準分類包括食管疾病、胃十二指腸疾病、腸道疾病、中樞介導的胃腸道疼痛病、膽囊和Oddi 括約肌疾病、肛門直腸疾病［1］。FGIDs 發病率極高，國內外流行病學調查均有報道超過50%[2]，國內該病患者已占消化內科病房及門診就診患者的40%-60%[3]。現代醫學對FGIDs 病因和發病機制目前還不明確，臨床治療以緩解癥狀、提高生活質量為目的，整體調節、個體化為原則，對癥支持及心理治療，而無特效藥物。FGIDs屬于中醫脾胃系統疾病，其臨床癥狀與中醫脾胃功能失常密切相關，中醫藥在治療FGIDs上具有獨特優勢，并逐漸得到國內外醫學界的認同。

1 功能性胃腸病中醫病名

FGIDs 主要臨床癥狀有胸骨后不適、非心源性胸痛、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等，包括了食管至肛門之間的任何消化道部位［4］。同時，FGIDs 患者常具有慢性頭痛、呼吸困難、心慌、肌肉疼痛等胃腸道以外癥狀。中醫無FGIDs 病名，根據其臨床表現，當屬于中醫“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“脹滿”、“胃脘痛”、“腹痛”、“便秘”、“泄瀉”等脾胃系統疾病范疇。《素問·異法方宜論篇》“臟寒生滿病”，《素問·五常政大論篇》“備化之紀，……其病痞”，以及“卑監之紀，……其病留滿痞塞”皆言“痞滿”之病。仲景《金匱要略》有“腹脹”描述，如“脹滿按之不痛為虛，痛者為實”。《景岳全書·雜證謨·嘈雜》對于“嘈雜”臨床表現，有詳細的敘說，“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作痛。”“反胃”病名首見于《金匱要略》“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。《內經·至真要大論》對于“胃脘痛”的定義是“胃脘當心而痛”。“腹痛”病名，首見《素問·氣交變大論篇》“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛”。《素問·陰陽應象大論》稱“泄瀉”為“泄”，如“清氣在下,則生飧泄”。《內經》稱“便秘”為“后不利”、“大便難”。《素問·厥論》言：“太陰之厥，則腹滿脹，后不利”，《素問·至真要大論》："太陰司天，濕淫新勝……大便難”。

2 功能性胃腸病病因病機

FGIDs 的確切發病機制目前不是很清楚，研究認為，遺傳易感性、腦-腸軸調控功能失調、內臟高度敏感、腸道屏障機制受損、胃腸運動功能障礙、腸道既往感染誘發的炎癥反應、腸道菌群失調、心理-社會因素等多種因素之間的交互作用相關[5]。羅馬Ⅳ共識認識到心理社會因素在FGIDs 發生發展過程中的重要作用，因此提出FGIDs“生物-心理-社會概念模型(biopsychosocial conceptual model)，強調并構建了“早期生活-心理社會因素-生理變化-疾病表現-結局”的動態交互作用流程［6］。FGIDs 發病部位在脾胃，此處胃包括大小腸，正如《靈樞·本輸》所言：“大腸、小腸皆屬于胃”。脾胃功能失常的因素包括了中醫病因學說的外因、內因、不內不外因，正如陳無言《三因極一病證方論》所言：“醫事之要，無出三因”。“內因”指內傷于七情，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚；“外因”指外感于六淫，即風、寒、暑、濕、燥、火；“不內外因”指飲食饑飽、叫呼傷氣，虎、狼、毒蟲、金瘡等。隨著時代發展，導致FGIDs 發病“現代”“三因”內涵進一步擴大。“現代”“外因”還應包括冬季取暖設備過熱導致火邪，而夏季空調過冷導致的寒邪等。國醫大師李佃貴將外因稱為“外毒”，來源于人體之外的、由外在環境產生的、有害于人體健康的外在致病因素稱為“外毒”。目前，常見的外毒有各種物理致病物、化學致病物、生物致病物等[7]。物理致病物范圍較廣，除跌仆擠壓損傷等意外傷害外,還包括了風、火、水、雷、電等自然災害，同時，氣候、氣溫變化，噪聲、超聲波、電磁波、射線等輻射對人體的干擾。化學致病物包括藥毒、毒品、穢毒、各種污染等、廢氣污水。生物垃圾，化肥農藥，裝飾材料，燒烤粉塵等皆可為毒。“現代”“不內外因”中飲食饑飽應包括服用藥物致病（如中藥寒涼或辛熱藥服用太過，西藥副作用傷脾胃之氣血陰陽）。李佃貴[7]認為，飲食結構的改變，也成為致病因素，如隨著人們生活水平的不斷提高，傳統的飲食習慣漸被打破，過去偶爾食之的雞鴨魚肉等副食品已經成為人們的日常飲食，高熱量、高蛋白、高脂肪的，西式快餐"被奉為美味佳肴，強食過飲現象非常普遍。而過食肥甘厚味，超出脾胃運化功能，則濕聚食積，化為痰飲，蘊郁日久，化為濁毒之邪。而現代各類術中術后導致FGIDs 發病的相關因素皆可歸于“不內不外因”，如術中失血傷氣，術后久臥傷氣，術后情緒抑郁，術后靜脈點滴過量導致寒痰濕濁滯于體內的等。《素問·宣明五氣》云“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉”，現代生活方式改變，長年伏案，以車代步，室外活動減少，不僅可以導致氣血虧虛，而且還可以使氣機阻滯，影響脾胃運化，導致FGIDs的發生。

脾主運化是指脾具有把水谷(飲食物)化為精微，并將精微物質轉輸至全身的生理功能[9]。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”心肺在上，在上者宜降；肝腎在下，在下者宜升；中焦脾胃居中，通連上下，有升有降，故為諸臟氣機升降之樞。《醫學求是》所云：“升降之權，又在中氣，中氣旺則脾升而胃降，藏象得以輪旋，中氣敗則脾郁而胃逆。”在“現代”“三因”反復作用下，久病必虛，脾胃虛弱,升降失常，氣機“凝滯”，因此，“脾胃虛滯”是FGIDs 基本病機。FGIDs“脾胃虛滯”即“虛滯”寓含脾胃虛弱、因虛而凝滯之意。《説文解字》言：“滯，凝也。”表示水流受到約束而不流通。此處之“滯”當為臟腑、經絡之氣阻滯不暢之意。《黃帝內經》中“滯”乃脾胃氣機“凝滯”之意，《素問·刺法論篇》言：“刺畢，靜神七日，勿大醉歌樂，其氣復散，又勿飽食，勿食生物，欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡。”《素問·五常政大論》言：“卑監之紀，是謂減化……其氣散，其用靜定，其動瘍涌，分潰癰腫，其發濡滯，其臟脾……其病飧泄，邪傷脾也。”而《丹溪心法》言：“中焦者，脾胃所屬。凡六淫七情、勞逸太過，必使所屬臟器功能失調。當升者不升，當降者不降，終日犯及脾胃，中氣必為之先郁。”丹溪此處之“郁”可作“滯”解。

FGIDs 的基本病機當為“脾胃虛滯”，然而在臨床實踐中，在“現代”“三因”作用下及患者本身體質的不同，FGID 的主要臨床癥狀有胸骨后不適，非心臟性胸痛，腹脹，腹痛，腹瀉，便秘，即食道至肛門之間的任何消化道都可能發病[4]。功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）與 腸 易 激 綜 合 征（irritable bowel syndrome，IBS）重疊是最常見功能性胃腸病疾病之間的重疊[8]，而上消化道與下消化道功能性疾病及相關癥狀的重疊極為常見。并且，FGIDs 患者常具有慢性頭痛、呼吸困難、心慌、肌肉疼痛等胃腸道以外癥狀。FGIDs 發病部位在脾胃，此處胃包括大小腸，正如《靈樞·本輸》所言：“大腸、小腸皆屬于胃”。同時，《靈樞·脈度篇》提到：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣”。脾的經脈“連舌本，舌下”。《素問·陰陽應象大論》說：“清陽實四肢”。《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”“脾病而四肢不用何也？今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。因此，FGIDs發病的廣泛性、復雜性，癥狀的重疊性與中醫對FGIDs的認識是不謀而合的。在中醫整體觀及辨證論治思想的指導下，結合FGIDs 發病的廣泛性、復雜性及癥狀的重疊性我們將FGIDs 的臨床癥狀歸為八滯：虛滯、氣滯、血滯、熱滯、濕滯、痰滯、食滯、寒滯，而FGIDs八滯常相兼為病。

虛滯：脾胃虛弱，因虛而滯，脾胃氣機升降失常是為 FGIDs 虛滯，臨床常見 FGIDs 氣虛滯、FGIDs 陰虛滯。FGIDs 氣虛滯，脾運化水谷精微物質及水濕功能減弱，可見面色萎黃，倦怠乏力，納差，脘腹脹滿，食后脹甚，或饑時飽脹，形體消瘦，或肥胖、浮腫，大便稀溏或泄瀉，小便不利，四肢困倦、嘔惡等癥狀，舌淡苔白，脈緩或弱；FGIDs陰虛滯，胃陰虛，胃失濡潤，脾胃氣機升降失常，可見胃脘嘈雜，饑不欲食，或痞脹不舒，隱隱灼痛，干嘔，呃逆，口燥咽干，大便干結，小便短少等癥狀，舌紅少苔乏津，脈細數。

氣滯：情志失和，肝失疏泄，橫犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，是為FGIDs“氣滯”。氣血阻滯而致胃脘疼痛，連及兩脅，攻撐走竄；或見脘腹痞塞脹悶不舒，連及兩脅，噯氣則舒；或見呃逆連聲，胸脅脹滿，腸鳴矢氣，或呼吸不利，或惡心噯氣，脘悶食少；或大便干結、欲便不出，腹中脹滿，伴見胸脅滿悶，噯氣呃逆，食欲不振，腸鳴矢氣，便后不暢等癥狀，苔厚脈弦，或苔白脈緩。《證治匯補》曰：“暴怒傷肝，氣逆而痞”。

瘀滯：氣滯日久，血行瘀滯，或久痛人絡，胃絡受阻，或胃出血后，或術后，離經之血未除，以致瘀血內停，胃絡阻滯不通，是為FGIDs“瘀滯”。臨床可見胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便等癥狀，舌暗有瘀點瘀斑，脈弦澀。《臨證指南醫案·胃脘痛》言：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。”

火滯：情志不遂，肝郁化火，橫逆犯胃，是為FGIDs“火滯”。臨床可見嘔吐或干嘔，吞酸噯氣頻作，胸脅脹滿，胃脘不適，腸鳴矢氣，每遇刺激或情緒波動則癥情加劇等癥狀，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數象。《證治匯補·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也，若客邪犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也。”

濕滯：久病后或飲食不節，致脾氣血虧虛，運化失司，濕濁內生，是為FGIDs“濕滯”。臨床可見脘腹脹滿，口膩納呆，泛惡欲嘔，口淡不渴，腹痛便溏，頭身困重，或小便短少，肢體腫脹，或面目及肌膚淡黃，或發皮疹，或四肢乏力等癥狀，舌體淡胖，舌苔白滑或白膩，脈濡緩或沉細。《濕熱論》言：“太陰之表四肢也，陽明也；陽明之表肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之癥，四肢倦怠、肌肉煩疼，亦必并見。”

痰滯：情志不遂，氣郁化火，灼津為痰，痰濁或痰熱內擾，是為FGIDs“痰滯”。臨床可見泛吐痰沫涎水，失眠多夢，煩躁不安，胸脅悶脹，善太息，頭暈目眩，或心悸，短氣等癥狀，舌淡紅或紅，苔白膩或黃滑，脈弦緩或弦數。《三因極一病證方論》言：“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。

食滯：飲食不節，過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，不通則痛，是為FGIDs“食滯”。臨床可見脘腹脹滿疼痛、拒按，厭食，噯腐吞酸，嘔吐酸溲食物，吐后脹滿得減，或腹痛，腸鳴，矢氣臭如敗卵，瀉下不爽，大便酸腐臭穢等癥狀，舌苔厚膩，脈滑或沉實。《醫學正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”。

寒滯：脾陽虛衰，失于溫運，陰寒內生，可致胃脘氣機阻滯，不通則痛，此當為FGIDs“寒滯”。臨床可見食少，腹脹，腹痛綿綿，喜溫喜按，畏寒怕冷，四肢不溫，面白少華或虛浮，口淡不渴，大便稀溏，甚至完谷不化，或肢體浮腫，小便短少等等癥狀，舌淡胖或有齒痕，舌苔白滑，脈沉遲無力。《蘭室秘藏·中滿腹脹》云：“或多食寒涼及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病。”

在臨床實踐中，FGIDs 之虛滯、氣滯、血滯、熱滯、濕滯、痰滯、食滯、寒滯常常相兼為病。FGIDs 八滯各自專有所指，但彼此有相互影響。飲食失節，內傷七情，寒溫失宜，影響到脾胃氣機，脾胃氣機凝滯，可能產生氣滯、血滯、熱滯、濕滯、痰滯、食滯、寒滯，而久病必虛，從而產生虛滯可能。人體氣的運行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運行，氣滯可以化火，變為火滯；氣滯不能很好運化，可以產生濕滯；濕滯可以成痰，變為痰滯：氣機阻滯，運化無力，飲食減少，引起食滯。同時，FGIDs 其它各類滯證，也可以阻滯氣機，造成氣滯。然FGIDs八滯核心是病在脾胃，滯在中焦，氣機“凝滯”貫穿FGIDs發病始終。

3 基于“滯”的觀點探討功能性胃腸病辨治規律

“脾胃虛滯”是FGIDs 基本病機，氣機“凝滯”貫穿FGIDs 發病始終，FGIDs 的治療是針對其“滯”，FGIDs袪滯八法：虛滯用健補脾胃祛滯法、氣滯用疏肝理氣祛滯法、血滯用活血化瘀祛滯法、火滯用瀉肝行濕祛滯法、濕滯用燥濕運脾祛滯法、痰滯用理氣化痰祛滯法、食滯用消食化痰祛滯法、寒滯用溫胃散寒祛滯法。

健補脾胃祛滯法：脾氣虛而滯用四君子湯益氣健脾，補氣祛滯；胃陰虛而滯用一貫煎合芍藥甘草湯，養陰益胃，和中止痛祛滯。虛滯兼食滯、納差者，加萊菔子、雞內金、焦三仙；虛滯兼寒滯四肢不溫、便溏甚者，加山藥、肉豆蔻、藿香；虛滯久瀉不愈肛門下墜重者，加柴胡、黃芪、升麻。

疏肝理氣祛滯法：FGIDs 氣滯用柴胡疏肝散疏肝解郁，理氣止痛祛滯。氣滯兼虛滯，而出現腹瀉，可用痛泄要方加減；氣滯兼火滯口中異味、口干甚者，加黃芩、黃連、梔子；氣滯兼濕滯大便粘滯、便下不爽者，加藿香、厚樸、佩蘭。

活血化瘀祛滯法：FGIDs血滯用失笑散活血祛瘀，理氣止痛祛滯。血滯兼氣虛滯，出現四肢不溫，可加黨參、黃芪；血滯兼陰虛滯口燥咽干，舌光無苔，加生地黃、麥冬、百合。

瀉肝行濕祛滯法：FGIDs火滯用左金丸瀉肝火，行濕，開痞結祛滯。濕滯兼血滯，胸脅刺痛，舌有瘀斑，加桃仁、紅花；火滯兼痰滯，眩暈惡心，加半夏白術天麻湯。

燥濕運脾祛滯法：FGIDs濕滯用平胃散燥濕運脾，行氣和胃祛滯。濕滯兼氣滯，噯氣不止，加旋復花、代赭石、枳實、沉香；濕滯兼痰滯，腹部脹滿較甚，加枳實、蘇梗、桔梗，或合半夏厚樸湯。

理氣化痰祛滯法：FGIDs痰滯用溫膽湯理氣化痰，和胃利膽祛滯。痰滯兼氣滯，噯氣不止，加旋復花、代赭石、枳實、沉香；痰滯兼火滯，口苦，嘈雜不適，加左金丸。

消食化痰祛滯法：FGIDs食滯用保和丸消食化痰，導滯止痛祛滯。食滯較重，加雞內金、谷芽、麥芽；濕滯兼氣滯，脘腹脹滿較甚，加枳實、木香、檳榔；食滯兼虛滯，便溏腹瀉，加白術、白扁豆。

溫胃散寒祛滯法：FGIDs 脾陽虛而滯之寒滯用黃芪建中湯健補脾胃，溫中健脾，和胃止痛祛滯；如脾陽本身不足，又感受外寒，可用香蘇散合良附丸溫胃散寒，行氣止痛祛滯。寒滯兼火滯，泛酸嘔吐，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子；寒滯兼腎陽虛，形寒肢冷，腰膝酸軟，可用附子理中湯；寒滯兼濕滯，可用香砂六君子湯；寒滯兼痰滯，嘔吐清水痰涎，胃中轆轆有聲，加苓桂術甘湯。

在臨床實踐中，FGIDs 患者常見上消化道癥狀有反酸、燒心、胸骨后不適感、嘈雜、噯氣、呃逆、上腹部脹滿、上腹部疼痛等，常見下消化道癥狀有下腹脹、下腹痛、下腹不適感、便秘、腹瀉等。FGIDs 患者上消化道疾病與下消化道疾病重疊較為常見，如功能性消化不良與腸易激綜合征重疊。同時，FGIDs 患者常具有慢性頭痛、呼吸困難、心慌、肌肉疼痛等胃腸道以外癥狀。在臨床實踐中，FGIDs在虛滯的基礎上，八滯可相兼為病，而祛滯八法亦可相兼為用。進一步探析“脾胃虛滯”理論及從“滯”論治FGIDs 理論，對現代FGIDs及脾胃相關病的防治具有重要的臨床指導意義。