從“焦膜”探討新型冠狀病毒肺炎“白肺”形成的病機思考＊

丁兆輝，何 軍，萬麗玲

（江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

2019年12中旬以來，湖北武漢陸續發現了多例不明原因肺炎病例，現已證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。世界衛生組織（WHO）確認并命名為新型冠狀病毒疾病（Coronavirud Disease 2019，COVID 19），國家衛生健康委將其暫命名為新型冠狀病毒肺炎[1]。

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫疫病范疇。疫病不是一般的外感病，吳又可《瘟疫論》[2[曰：“疫者，感天行之癘氣也”；“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”這種“異氣”，吳又可稱其為“戾氣”、“雜氣”、“癘氣”或“疫氣”。疫病多從口鼻而入，具有傳染性，其發病迅速、傳變快。《內經·素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”“避其毒氣，天牝從來。”天牝系鼻子的別稱，古人已認識到，呼吸道是疫病傳染的途徑，新型冠狀病毒肺炎正是這個特點。對于該病的病因，王玉光等［3］的觀點是屬“濕毒疫”，病位在肺，基本病機特點是濕、毒、瘀、閉，通過200余例新冠肺炎的資料觀察到，大部分患者表現為身熱不揚、咳嗽、乏力、納差、舌苔厚膩的主要癥狀，按最新發布的第六版新冠肺炎診療方案分類，基本屬于輕、中型病情；而重癥、危重癥病例則見胸悶咳嗽、喘憋氣促，神昏譫妄，紫紺、出血。根據疫情一線醫務人員的反饋，許多新冠肺炎病人初期癥狀并不嚴重，但是常常在短期內突然出現多器官功能的衰竭，影像顯示“大白肺”，迅速死亡。本研究對型冠狀病毒肺炎由輕轉重的病理機制、發展趨勢作粗淺探討。

1 疫毒侵犯上焦焦膜是病機的核心

疫毒之氣不同于一般六淫之邪，但常夾六淫邪氣傷人。六淫邪氣乃氣候變化，六氣的太過或不及所致，其傷人是從口鼻皮毛而入，侵犯肌表，多即感即發，少數成為伏邪，一般不傳變。而新冠肺炎之疫毒則從口鼻而入，經膜原侵犯上焦焦膜，病及脾胃，因其有潛伏期，認為多屬伏邪，傳變迅速。

1.1 疫毒侵犯上焦焦膜由膜原而入

薛生白在《濕熱病篇》中指出：“膜原為三焦之門戶”，而膜原所處的位置，近代醫家張虛谷認為是在“胃上口”。蘇氏[4]在《系統膜原論發現三焦膲膜的形態結構》一文中，稱贊薛氏“卓越之處在于把膜原納入到人體上中下三焦的整體形態結構之中，并點化出膜原是人體上中兩焦氣化出入口——門戶。”既是門戶，當疫毒之邪由口鼻侵入，必伏于膜原，伺機而動。《溫疫論類編·緒論》曰：“瘟疫初起，原無感受之因，忽覺凜凜后，但熱而不惡寒，然亦有所觸因發者，或饑飽勞碌，或焦思氣，皆能觸動其邪，是促其發也。”也就是說，各種因素導致機體免疫力下降，招致疫毒侵犯是發病的誘因。這可以解釋新冠肺炎感染是有潛伏期的，且臨床所見有的人感染了此病毒卻不發病，有的人感染后即發病。既然發病，膜原受邪、疫毒阻礙、三焦氣機受阻，以上中兩焦氣機受阻為主，病機可能出現三方面變化：①疫毒之邪阻礙脾胃，胃氣受困則脘腹飽脹、惡心；脾氣受困則倦怠乏力，食欲不振，濕濁內生而舌苔厚膩；②疫毒由膜原入侵上焦焦膜，其證候類型可由濕毒郁肺演變為疫毒閉肺，初見干咳痰少，咽喉不利，很快病情可急轉直下，肺部CT顯示肺部磨玻璃影可迅速變為“白肺”。這也是病情轉重的關鍵轉折點，此時疫毒之邪極易化熱，入營動血；③疫毒由少陽焦膜內陷厥陰心包，可由疫毒閉肺演變成氣營兩燔證，出現喘促、神昏譫妄、吐衄發斑，甚至內閉外脫［5］（第六版新冠肺炎診療方案）。臨床所見病情進展迅速，可見神昏、出血、嚴重心肌損害等危重癥候（德馨課堂——姚梅齡會診實錄二）。

1.2 濕熱疫毒彌漫上焦焦膜及肺致白肺形成

為何上焦焦膜病傳變如此迅速？姚氏認為[6]三焦是一個有形之腑，實質是以膜的形式存在的[3]，是人體內包裹五臟六腑通體一圓，周身上下，尋左貫右，無處不到的上、中、下三焦的膜，連成一張大網膜（焦膜），包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、筋膜等所有纖維結締組織，其發病雖有上、中、下三焦的側重不同，但每互相牽涉，甚至彌漫三焦[6]。根據對焦膜的描述，肺間質當屬上焦焦膜范疇。肺組織是由肺實質和肺間質構成，肺實質具有氣體交換功能的含氣間隙及結構，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁等，肺間質是由支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結締組織所組成的，是包繞肺實質的支架結構和間隙，肺實質和肺間質共同完成血液氣體交換的生理功能。當肺間質出現病變，血液氣體交換受到阻礙，臨床可見干咳、氣喘、呼吸困難、紫紺，逐漸加重的低氧血癥。新冠肺炎重癥的初期臨床表現正是如此，疫毒自口鼻而入，經膜原侵犯上焦焦膜，循經直入，此時若及時采取中醫藥治療，宣化疏利，截斷病邪去路，可防止病邪深入，輕癥轉重癥；若因患宿疾之人，或以輸液打針，抗菌消炎之類治療，勢必損傷元氣，致濕疫毒邪郁遏化熱，長驅直入，由于焦膜之間相互牽連，濕熱疫毒勢必內陷，波及整個肺間質乃至肺實質而成白肺。從臨床影像學的變化看，新冠肺炎病灶早期多位于肺外周或胸膜下，呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影，浸潤影，嚴重者可出現肺實變（病變累及肺實質）〔新型冠狀病毒肺炎影像診斷指南2020（第六版）〕。武漢金銀潭醫院張定宇院長講座：新冠肺炎病人病變是從肺底部開始，再往上發展，（這也許是為何早期沒有上呼吸道癥狀的原因），主要是間質滲出，再到肺實變。由此可見，新型冠狀病毒肺炎早期以侵犯肺間質為表現，當病情進展大面積肺間質受累時即成“白肺”。此時，既有肺間質損害，又有肺實變存在，而此階段的患者，表現為明顯的胸悶、呼吸困難、紫紺，嚴重的低氧血癥。

1.3 濕熱疫毒陷肺逆傳心包致內閉外脫

手少陽三焦經與手厥陰心包經相表里，蘇氏［4］在系統膜原論發現三焦膲膜的形態結構中，匯通歷代醫家的論述，歸納三焦的生理為“……氣出三焦，血歸心包絡，由手厥陰心包絡與手少陽三焦互為表里，其經脈皆貫通氣、注血，厥陰心包絡之所以能聚合熱血，始源由三焦的少火原氣溫煦，三焦之所以能充盈少火，依附于流注自有形質的包絡厥陰熱血，用以濡養少火無形之氣化。”由此可見，手少陽三焦與手厥陰心包生則氣血和合，病則氣病及血。濕熱疫毒彌漫，從上焦焦膜內陷，必逆傳心包，臨床可見喘促、神昏譫妄、吐衄發斑，甚至內閉外脫，這與《溫熱論》“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的溫病病機不同。《溫熱論》中的“溫邪”屬外感熱病之邪，一般不包括疫毒病，且其傳變途徑已明確指出是由肺“逆傳心包”，是溫熱病衛氣營血傳變中由“氣”傳“營血”的病理階段。而此疫毒之邪郁遏化熱，濕熱疫毒是由手少陽三焦內陷手厥陰心包。

武漢危重癥患者救治一線的專家劉正印表示：新冠肺炎病毒對患者其他器官的傷害，常常是病人致死的主要原因。病毒不但侵犯肺，還侵犯血管的內皮細胞，導致凝血功能的一些改變。其侵犯腎臟，腎功能出現異常的特別多，同時還侵犯心臟。凝血化驗異常，最后出現彌漫性血管內凝血，主要表現為出血、休克、器官功能障礙和出血性貧血。這是對疫毒既內陷厥陰心包絡，又循經彌漫三焦，氣血受阻，臟腑功能障礙的有力證明。

2 正氣虧損是病轉危重的病理基礎

北京協和醫院感染科主任醫師劉正孫在新民周刊專訪談及第六版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案［5］指出，此病具有很強的傳染性，發展變化快，早期患者以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥，重癥患者多在發病后一周出現呼吸困難、和低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。臨床觀察到，一般輕、中型患者經中醫藥和中西醫結合治療，都能獲得很好療效，而病情危重者，常常是在短期內突然出現多器官功能的衰竭，影像顯示“大白肺”，迅速死亡，現代醫學稱之為“炎癥風暴”。其變化規律與溫病衛氣營血傳變規律不盡相同，這類患者死亡前的表現甚至見不到營血分癥狀。

2.1 感邪深重正氣受創

“炎癥風暴”的發生，歸根到底是免疫機能損傷，免疫損傷的原因：首先，是感邪太重。新冠肺炎病毒乃疫癘之邪，疫癘之氣流行“無論老少強弱，觸之者即病”〔（清）吳又可《溫疫論》〕。解放軍總醫院第五醫學中心王福生院士團隊[7]發表了全世界首例新冠肺炎病理解剖結果：肺部表現為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成。流式細胞術分析發現，外周血CD4+和CD8+細胞的數量大大減少，但同時也被過度激活過。淋巴細胞減少是COVID-19患者的常見特征，可能是與疾病嚴重程度和死亡率相關的關鍵因素。說明免疫低下——或本身基礎差或是受到嚴重打擊，雖被過度激活，終究力量懸殊，寡不敵眾。此外，高度促炎性的CCR4+CCR6+Th17細胞增加。這可以部分解釋肺部嚴重的免疫損傷是造成正氣虧損的原因。值得注意的是，重癥、危重癥患者病程中可為低熱，甚至無明顯發熱，這或許能夠說明患者免疫力（正氣）受到嚴重打擊，無力奮起抗爭。

2.1.1 疫毒壅遏元氣受阻

《難經·六十六》曰：“三焦者元氣之別使也”，楊紅星[8]指出,三焦是元氣運行的通路之一。孔光一[9]認為,三焦膜系分布很廣，形態各異，具有協調臟腑，運行氣血，充養全身的作用。濕熱疫毒侵犯膜原，壅遏上焦焦膜，則三焦氣化不通，氣血運行受阻，臟腑功能紊亂，機體抵抗力免疫力自然低下，猶如兩軍打仗，內亂四起，又有何力量去抵御外敵呢。

2.1.2 正氣素虛邪氣鴟張

本身患有基礎疾病，感染疫毒之邪后，病情進展較快，且易轉為危重癥。從公開報道的臨床資料和數據統計得知，重癥死亡病例大多患有基礎疾病，康景軒教授在接受（《2.20南都周刊》）采訪時，將此類情況比作“用火種點火”，有基礎病人的感染了新冠病毒，就如同火種點燃了一堆干柴，火會越燒越旺。這個比喻形象地說明了體質對病情的發生、發展、變化起著重要的作用。

3 小結

新冠肺炎疫毒由口鼻而入，經膜原侵犯上焦焦膜，由輕轉重的關鍵在于濕熱疫毒內陷，彌漫三焦，逆傳心包絡。早期中醫藥治療截斷疫毒傳變途徑，防止輕、中型病情轉重，是降低死亡率最需要做的事。

正氣虧損，免疫力嚴重受創是病情危重的病理基礎。無論是預防還是治療，提高機體免疫力，養護正氣是防治新冠肺炎的關鍵。同時，謹記《黃帝內經》教誨“虛邪賊風，避之有時”。疫毒之邪，及時避之。