從腸道菌群探析急性胰腺炎證候演變＊

焦巨英，胡鳳林，劉建均，婁 妮，尚 東＊＊

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合普外科 大連 116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院（學(xué)院） 大連 116000；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院遼寧省高校中西醫(yī)結(jié)合外科疑難危重病重點(diǎn)臨床實(shí)驗(yàn)室 大連 116000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，細(xì)菌是一種明確的致熱源[1]，人體腸道寄生數(shù)以百萬億計(jì)的微生物，穩(wěn)態(tài)下并不會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)并無關(guān)于腸道菌群的直接論述，現(xiàn)代醫(yī)家則根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從陰陽學(xué)說、天人相應(yīng)整體觀、正邪理論和藏象學(xué)說等方面對腸道微生態(tài)進(jìn)行了理論研究，并對中藥及病證與腸道微生態(tài)間的聯(lián)系進(jìn)行了探討[2]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱急性胰腺炎為“胰癉”，即胰臟熱證。16s rDNA高通量測序表明，急性胰腺炎發(fā)病時(shí)，腸道菌群結(jié)構(gòu)改變，腸道微生態(tài)紊亂[3]。腸道菌群失調(diào)作為急性胰腺炎的常見并發(fā)癥，對疾病預(yù)后有重要影響，目前尚無關(guān)于菌群對急性胰腺炎病勢影響的系統(tǒng)化中醫(yī)論述，本研究根據(jù)中醫(yī)對急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理和證候傳變的的認(rèn)識，結(jié)合急性胰腺炎腸道菌群紊亂的現(xiàn)代臨床和基礎(chǔ)研究，對腸道菌群紊亂在急性胰腺炎發(fā)病，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用與中醫(yī)證候傳變之間的聯(lián)系進(jìn)行思考分析，以探索腸道菌群對急性胰腺炎證候演變的影響。

1 急性胰腺炎的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)將急性胰腺炎歸屬于“胰癉”“胃心痛”和“脾心痛”范疇，其病位在脾，與肝膽胃等其他臟腑關(guān)系密切。膽道結(jié)石、飲食不節(jié)及情志因素等可引起氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司，有形實(shí)邪阻滯中焦，導(dǎo)致腑氣不通而發(fā)病[4]。類似觀點(diǎn)認(rèn)為，急性胰腺炎以氣郁、濕熱、瘀血、食滯蘊(yùn)結(jié)中焦而脾胃升降失司，肝失疏泄，胃失和降為基本病機(jī)[5]。根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證思想，胰腺與少陽生理功能相關(guān)，經(jīng)脈循行相連，且胰腺與膽腑管道相通，故有學(xué)者將胰腺歸屬于“類少陽”，指出邪犯少陽，樞機(jī)不利，木郁化火為急性胰腺炎的發(fā)病基礎(chǔ)[6]。亦有醫(yī)者參考《脾胃論》，從“脾升胃降”理論及胃腸功能探討急性胰腺炎，認(rèn)為本病早期以“胃實(shí)”為主，后期以“脾虛”為主，改善脾胃氣機(jī)可能有益于疾病轉(zhuǎn)歸[7]。綜上，肝膽失職，脾胃失和，中焦氣機(jī)不利是對急性胰腺炎發(fā)病的基本認(rèn)識。

2 腸道菌群的中醫(yī)解讀

中醫(yī)陰陽學(xué)說認(rèn)為，人體與腸道微生物之間對立統(tǒng)一，腸道有益菌和致病菌相互競爭，相互依賴從而保持相對平衡；整體觀則表現(xiàn)為各種微生物共同生存，彼此依賴形成一個(gè)整體，微生物群與其所寄居的宿主腸內(nèi)環(huán)境亦是一個(gè)整體；正邪理論認(rèn)為腸道微生態(tài)的相對平衡為“正氣”范疇，失衡則屬“邪氣”范疇，此外相對于人體免疫系統(tǒng)，菌群屬“邪”，免疫屬“正”；藏象學(xué)說體現(xiàn)為五臟六腑與腸道微生態(tài)在生理病理上相互聯(lián)系，相互影響[2,8]。目前，關(guān)于腸道微生態(tài)與中醫(yī)證候間的聯(lián)系受到廣泛關(guān)注，脾虛證、脾胃濕熱證、腎陽虛證和胃腸積熱證等證候與腸道菌群結(jié)構(gòu)間的特定聯(lián)系，隨著宏基因組學(xué)的發(fā)展逐步得到闡明[9]。有研究從來源、影響因素、生理功能和病理狀態(tài)等方面探討了腸道菌群與中醫(yī)“氣”的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腸道菌群與“氣”之間存在許多相似之處[10]，賦予了中醫(yī)“氣理論”基于腸道菌群的現(xiàn)代新內(nèi)涵。

3 腸道菌群與急性胰腺炎證候演變

3.1 急性胰腺炎腸道菌群紊亂的發(fā)病機(jī)理

綜上所述，中醫(yī)對急性胰腺炎和腸道菌群的認(rèn)識，急性胰腺炎腸道菌群紊亂的中醫(yī)病機(jī)可從以下三點(diǎn)進(jìn)行討論。

首先，急性胰腺炎患者腹內(nèi)高壓引發(fā)的腹腔間隔室綜合征導(dǎo)致多數(shù)患者出現(xiàn)腸道缺血[11]，腸缺血再灌注損傷早期即可出現(xiàn)以大腸桿菌增殖，毛螺旋菌科和乳酸桿菌減少為主要表現(xiàn)的微生態(tài)紊亂模式[12]。中醫(yī)認(rèn)為，腹內(nèi)高壓所致腹痛腹脹、脈弦緊等癥狀的病機(jī)為肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，脈管不充，腸道血虛失于濡養(yǎng)，而腸道菌群與其寄居的腸道內(nèi)環(huán)境是一個(gè)整體，腸道內(nèi)環(huán)境紊亂，勢必影響正常的腸道菌群分布。

其次，膽汁酸的分泌可以調(diào)節(jié)腸道菌群的結(jié)構(gòu)，腸道菌群可以通過生物轉(zhuǎn)化作用調(diào)控膽汁酸的分泌及組成[13]。急性胰腺炎時(shí)胰液分泌不足以及胃腸減壓和抑酸劑導(dǎo)致的胃酸缺乏也會影響腸道菌群的結(jié)構(gòu)[14]。有研究證明，正常人體腸道內(nèi)豐度較低的大腸志賀氏菌，腸球菌和腸桿菌等機(jī)會致病菌在急性胰腺炎時(shí)豐度升高[15]。據(jù)此分析，肝膽氣機(jī)不利引起膽汁的排泄輸布功能異常及脾胃運(yùn)化水谷，升清降濁受阻導(dǎo)致中焦臟腑正常機(jī)能減退，“邪氣”伺機(jī)旺盛。

最后，急性胰腺炎時(shí)腸道蠕動減少，腸內(nèi)容物排空延遲導(dǎo)致腸道細(xì)菌致熱源增加，峻下熱結(jié)的大承氣湯可以縮短重癥急性胰腺炎患者麻痹性腸梗阻的時(shí)間，并降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。臟腑機(jī)能的運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于氣的推動，中焦氣機(jī)不利，大腸通降傳導(dǎo)失職導(dǎo)致腑氣郁結(jié)中焦出現(xiàn)腹?jié)M硬痛拒按，大便干結(jié)不通，潮熱及舌紅苔黃膩等癥狀。根據(jù)“氣與腸道菌群相關(guān)性”理論[10]，氣郁化火便是腸道菌群過度增殖誘發(fā)感染性疾病的中醫(yī)論斷。

3.2 腸道菌群紊亂與急性胰腺炎證候傳變

證候是中醫(yī)對疾病發(fā)展某一階段病理表現(xiàn)的本質(zhì)描述，2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會張聲生等[4]發(fā)布的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》中對急性胰腺炎的證候分為急性期和恢復(fù)期，其中急性期5型：肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、瘀毒互結(jié)證和內(nèi)閉外脫證；恢復(fù)期2型：肝郁脾虛證和氣陰兩虛證。腸道菌群隨著急性胰腺炎發(fā)展的不同階段表現(xiàn)出不同的結(jié)構(gòu)紊亂模式，因此，差異菌群結(jié)構(gòu)可能對急性胰腺炎的證候有一定的指示并且在證候傳變過程中發(fā)揮作用。已有臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)表明，輕癥或者重癥急性胰腺炎患者腸道菌群發(fā)生明顯改變，菌群失衡促進(jìn)了急性胰腺炎易位感染的發(fā)生，加重了病情的嚴(yán)重程度[15,17-18]，由此說明腸道菌群參與了急性胰腺炎由輕至重的證候傳變。

3.2.1 腸道菌群參與急性胰腺炎證候傳變（急性期）

根據(jù)急性胰腺炎不同證候的主癥和次癥表現(xiàn)及傳變規(guī)律，結(jié)合目前腸道菌群對急性胰腺炎影響的相關(guān)研究，腸道菌群紊亂在急性期促進(jìn)了急性胰腺炎的證候傳變。

肝郁氣滯證表現(xiàn)為以脘腹脹痛，矢氣則舒為主的胃腸道癥狀，此期為急性胰腺炎發(fā)病初期，腸道內(nèi)積糞積氣導(dǎo)致腹痛腹脹，以大腸桿菌為主的腸道需氧菌利用環(huán)境優(yōu)勢大量增殖，而以雙歧桿菌為主的腸道厭氧菌受到制約[19]，正常腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能受腸內(nèi)環(huán)境的影響而改變，飲食物的消化吸收傳導(dǎo)出現(xiàn)異常進(jìn)而表現(xiàn)出本證所現(xiàn)基本癥狀。在動物實(shí)驗(yàn)中，利用廣譜抗生素對小鼠腸道無菌化處理后，雨蛙素誘導(dǎo)的急性胰腺炎病理反應(yīng)幾乎消失，表明腸道菌群在初期發(fā)病過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[20]。

肝膽濕熱證是邪熱迫入營血的中間傳變過程，邪氣入里傷正，人體正氣奮起抗邪出現(xiàn)邪正交爭的證候表現(xiàn)。此時(shí)，腸道菌群紊亂較重，過度增殖的致病菌產(chǎn)生大量毒力因子及代謝產(chǎn)物，而具有防止致病菌定植，抑制炎性細(xì)胞因子分泌并提供腸粘膜細(xì)胞能量的有益菌減少[15]。增殖的致病菌通過損傷的腸粘膜屏障入血導(dǎo)致“菌血癥”的出現(xiàn)，新一代測序技術(shù)提供了急性胰腺炎患者血液中存在腸源性細(xì)菌的科學(xué)證據(jù)[21]。健康人體血液中存在源于腸道，處于休眠狀態(tài)的微生物，正常情況與人體免疫系統(tǒng)維持平衡而不會導(dǎo)致疾病發(fā)生，當(dāng)腸道菌群結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹虏顟B(tài)時(shí)，血液微生物增加進(jìn)而激活人體免疫誘導(dǎo)炎癥性疾病發(fā)生[22]，免疫細(xì)胞吞噬處理細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱，煩渴引飲，小便短黃等癥狀。

正勝邪卻則疾病趨于好轉(zhuǎn)，若邪勝正負(fù)將導(dǎo)致原發(fā)腑證加重出現(xiàn)以腹?jié)M硬痛拒按，大便干結(jié)不通為主，兼胸脘痞滿、嘔吐的腑實(shí)熱結(jié)證。本證為腸屏障功能障礙的突出反映，嚴(yán)重的菌群失調(diào)導(dǎo)致腸道機(jī)械屏障、生物屏障、化學(xué)屏障及免疫屏障等發(fā)生不同程度的功能缺失[23]。腸道產(chǎn)短鏈脂肪酸的擬桿菌、擬普雷沃菌、布勞特氏菌和孿生球菌減少，而短鏈脂肪酸可以抑制腸道促炎因子的產(chǎn)生，保護(hù)腸屏障功能[15]。此期也是急性胰腺炎病程發(fā)展的“分水嶺”，有效的干預(yù)可以使病情轉(zhuǎn)向恢復(fù)期；反之，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及機(jī)體大量炎性細(xì)胞因子的生成促使急性胰腺炎向重癥進(jìn)展。臨床研究表明，急性胰腺炎患者血清IL-1和TNF-α水平與糞便中腸桿菌呈正相關(guān)，IL-6水平與糞便細(xì)菌總量，腸桿菌和腸球菌呈正相關(guān)，而與梭菌群XI和雙歧桿菌呈負(fù)相關(guān)，血漿內(nèi)毒素水平與腸球菌呈正相關(guān)[17]。通里攻下中藥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可通過保護(hù)腸粘膜屏障、抑制腸內(nèi)細(xì)菌過度生長、減輕血清炎癥反應(yīng)從而改善患者腸道功能[24]。

瘀毒互結(jié)證為血分熱盛的不良證候。腸道通降傳導(dǎo)功能癱瘓，陽明熱邪內(nèi)郁，不外達(dá)而內(nèi)傳太陰形成表里俱病的實(shí)熱證。實(shí)熱證者，腹部刺痛拒按，痛處不移，大便燥結(jié)不通，熱擾心神則躁擾不寧，熱結(jié)膀胱則小便短澀。腸屏障功能徹底破壞后，腸內(nèi)菌群及毒力因子大量入血，內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，病情進(jìn)展為以“敗血癥”主要病理表現(xiàn)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[1]。全身性炎癥反應(yīng)伴隨代償性抗炎反應(yīng)綜合征的發(fā)生，過度的抗炎反應(yīng)會導(dǎo)致免疫抑制的出現(xiàn)，從而造成機(jī)體易于遭受腸源性細(xì)菌感染形成的二次打擊，病情愈發(fā)加重[25-26]。

內(nèi)閉外脫證為急性胰腺炎急性傳變終末期，主要表現(xiàn)為陽氣大虛、脈微欲絕。該階段除瘀毒互結(jié)證所涉癥狀愈發(fā)加重外，出現(xiàn)真實(shí)假虛，以邪陷厥陰為基本病機(jī)的危重證候。邪陷心包，心神無主出現(xiàn)意識模糊不清；內(nèi)傳厥陰肝經(jīng)則肢冷抽搦；上迫于肺發(fā)為呼吸喘促等。由于全身性感染導(dǎo)致凝血機(jī)能異常，纖溶與抗纖溶系統(tǒng)紊亂，血液循環(huán)尤其是末梢循環(huán)衰竭影響了全身臟腑的血液灌注，多臟器出現(xiàn)不同程度的功能缺失（MODS）[27]。同時(shí)，有研究證明，重癥急性胰腺炎出現(xiàn)了血液、腸系膜淋巴結(jié)、胰腺和肝臟等多部位的細(xì)菌移位[28]。SIRS和MODS伴有極高死亡率，足夠的臨床前及臨床證據(jù)表明腸屏障功能障礙，細(xì)菌易位和內(nèi)毒素血癥促進(jìn)了SIRS，MODS以及壞死胰腺組織感染的發(fā)生[29]。

3.2.2 腸道菌群影響急性胰腺炎病勢轉(zhuǎn)歸（恢復(fù)期）

急性胰腺炎發(fā)病較輕或者得到及時(shí)干預(yù)后進(jìn)入恢復(fù)期。若紊亂的腸道菌群尚未易位入血?jiǎng)t出現(xiàn)類似于急性期肝郁氣滯的消化道癥狀，但此時(shí)氣滯癥狀較輕，而以腹脹便溏、納呆惡心等消化不良癥狀為主。因?yàn)檎Ｄc道菌群參與了人體碳水化合物，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化和吸收[10]，病理情況下上述功能受到影響，對物質(zhì)的轉(zhuǎn)化能力降低，加之機(jī)體腸道本身的功能減退，將出現(xiàn)以運(yùn)化機(jī)能降低為主要表現(xiàn)的肝郁脾虛證。

氣陰兩虛證是對急性胰腺炎干預(yù)不及時(shí)導(dǎo)致熱入營血而耗氣傷陰出現(xiàn)的證候傳變。正邪交爭的結(jié)果為正虛邪戀，稍加干預(yù)扶助正氣即可祛除余邪。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為急性胰腺炎時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于減少感染性并發(fā)癥和多器官衰竭的發(fā)生，降低死亡率[30]。增強(qiáng)機(jī)體免疫的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)可以預(yù)防腸道菌群移位，改善腸道菌群失調(diào)和疾病預(yù)后[31-32]，現(xiàn)代療法與中醫(yī)扶助正氣，祛邪外出的治療法則相一致。對重癥急性胰腺炎患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與入院72 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)相比，入院24-48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者腸道腸球菌和大腸桿菌降低，而乳酸桿菌和雙歧桿菌升高[33]，這說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)對于減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低感染率較為關(guān)鍵，因而把握證候傳變的時(shí)機(jī)，適時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫對于恢復(fù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)，改善急性胰腺炎預(yù)后具有重要意義。

3.3 急性胰腺炎證治方藥與腸道菌群

中藥對腸道菌群的調(diào)節(jié)作用寓于證治方藥之中。例如，常規(guī)治療聯(lián)合膽胰散可以促進(jìn)氣滯食積型急性胰腺炎患者腸道乳酸桿菌和雙歧桿菌的增加，而降低發(fā)病時(shí)升高的腸桿菌[34]；臨床和動物研究表明，承氣湯類方對乳酸桿菌和雙歧桿菌起到促進(jìn)作用，而抑制了腸桿菌和腸球菌的增殖[35-37]；清胰湯類方可以調(diào)節(jié)大腸桿菌和雙歧桿菌的比例平衡，促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌清除進(jìn)而維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)[38-39]，最近的研究表明，清胰湯和姜黃素可以提高重癥急性胰腺炎大鼠腸道菌群的多樣性和豐富性，增加益生菌含量而降低有害菌群的定植，調(diào)控腸道微生態(tài)平衡[40]。上述方藥均起到了促進(jìn)有益菌，抑制致病菌增殖，同時(shí)具有保護(hù)腸粘膜屏障防止腸道菌群易位感染的作用，遵循了中醫(yī)補(bǔ)陽抑陰，扶正祛邪的治療法則。

4 討論總結(jié)

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以整體、動態(tài)及辨證的思維認(rèn)識疾病，能更好的揭示疾病本質(zhì)，選方擇藥以治其根本。根據(jù)中醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎的認(rèn)識，以及在腸道微生態(tài)理論探索方面逐步完善，有必要在其基礎(chǔ)之上對急性胰腺炎常見并發(fā)癥腸道菌群紊亂進(jìn)行整合分析。本研究從傳統(tǒng)中醫(yī)理論出發(fā)，參考現(xiàn)代研究，結(jié)合諸家觀點(diǎn)對急性胰腺炎時(shí)腸道菌群結(jié)構(gòu)改變，腸屏障功能破壞，菌群易位入血促進(jìn)SIRS至MODS的病理機(jī)制與急性胰腺炎證候演變之間的聯(lián)系進(jìn)行思考討論，從腸道菌群角度探索急性胰腺炎證候傳變的科學(xué)內(nèi)涵，以期加深對本病的認(rèn)識，為中醫(yī)臨證提供理論依據(jù)。然而，目前缺乏對急性胰腺炎腸道菌群紊亂的中醫(yī)理論挖掘以及關(guān)于證治方藥的實(shí)驗(yàn)論證，現(xiàn)有研究仍需細(xì)化深入，一方面，當(dāng)前研究局限于對少數(shù)細(xì)菌種類豐度的分析，技術(shù)的局限性導(dǎo)致鮮有對急性胰腺炎時(shí)腸道微生態(tài)整體變化的認(rèn)識。應(yīng)用宏基因組學(xué)技術(shù)對急性胰腺炎不同證候下腸道菌群紊亂模式的探索有可能發(fā)現(xiàn)特定菌群紊亂模式與不同證候的對應(yīng)關(guān)系，有利于更好地理解腸道菌群與疾病證候之間的聯(lián)系。此外，對腸道菌群的變化進(jìn)行動態(tài)檢測分析，有助于理解菌群結(jié)構(gòu)變化與急性胰腺炎證候演變的關(guān)聯(lián)。另一方面，菌群成分及其代謝物的變化值得關(guān)注，現(xiàn)代研究集中于小分子間信號通路介導(dǎo)的信息傳遞對疾病轉(zhuǎn)歸的影響，微生物與宿主存在同樣的作用模式，中藥與腸道菌群的相互作用影響著機(jī)體各種小分子的改變[41]，因此從小分子代謝的角度認(rèn)識急性胰腺炎腸道菌群紊亂及中藥干預(yù)的作用機(jī)制有助于本研究從代謝層面認(rèn)識疾病變化，進(jìn)而指導(dǎo)臨證用藥。早期有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者口腔舌面同樣出現(xiàn)微生態(tài)失調(diào)，其嚴(yán)重程度與病情及舌苔變化相關(guān)[42]。中醫(yī)認(rèn)為，舌苔為脾胃熏蒸水谷之氣上承于舌而成，舌苔也是臨床舌診的重要內(nèi)容，對急性胰腺炎時(shí)舌苔微生物的變化進(jìn)行研究體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“以象測藏”的認(rèn)識方法和“司外揣內(nèi)”的診斷思想，與之相關(guān)思路在研究急性胰腺炎腸道菌群失調(diào)方面值得借鑒。