成人肱骨小頭骨折的診療進展

王虎生，牟紹霞

（山東省文登整骨醫院，山東 威海）

0 引言

肱骨小頭骨折（FHC）是一種肱骨遠端的關節面骨折，又稱為Kocher 骨折，臨床上較少見，大概占肘部損傷的0.5%～1%，占整個肱骨遠端的6%[1]，可發生于不同年齡段，成年人可見單獨HFC，或合并部分肱骨滑車、肱骨后髁、橈骨頭骨折和側副韌帶損傷，兒童可見合并部分外髁骨折，本文主要探討成人HFC 的診療，骨折線主要位于冠狀面，折塊小且隱蔽，且無軟組織附著，容易誤診或漏診[2-3]，導致預后不良，本文就該損傷的致傷機制、分型、診斷、治療進展、功能康復及并發癥作一綜述。

1 致傷機制

肱骨小頭位于肱骨遠端橈側，呈向前方突出、類圓形光滑的含關節軟骨面的骨性結構，與橈骨頭關節凹形面相關節[4]。最為常見的損傷方式有兩種，一種是摔倒時肘關節處于半伸直狀態掌心向下，而前臂內旋，暴力從地面經橈骨頭傳至肱骨小頭，將其從肱骨遠端附著處剪切下來，使折塊向近端掌側移位；另一種是肘關節處于極度屈曲時，旋轉外力經鷹嘴冠狀突傳到撞擊小頭所致。還有學者[5]，指出在屈肘位受到側方直接暴力造成，且肘關節不同屈曲程度可造成肱骨小頭軟骨帽骨折或軟骨面剝離。

2 分型

現階段可用的HFC 分型大概分為這四類：Bryan-Morrey分型，Dubberley 分型，Ring 分型，AO 分型，其中前兩種臨床應用最多[6]。其中Bryan-Morrey 分型側重冠狀面上骨塊的前后徑大小。Dubbedey 分型強調是否合并有后髁部粉碎骨折，分別對手術路徑和及內固定物的應用有參考價值。Ring分型方法更細致，著眼于骨折范圍，往往適用于肱骨小頭骨折合并周圍部位骨折，有助于制定手術入路,該分型還可預判術后患肢功能[7]。AO 分型并不是單純針對HFC 的分型，是對肱骨遠端冠狀面骨折分型，分為13B 型骨折，根據是否合并滑車骨折又分為三個亞型。

2.1 Bryan-Morrey 分型

此分型方式最先報道時，是對僅有HFC 的分型，Ⅰ型：骨折塊發生在肱骨小頭基底部，折線位于冠狀面，包括肱骨小頭大部分骨質；Ⅱ型：骨折塊只涉及肱骨小頭關節面軟骨，或者連帶少許軟骨下骨；Ⅲ型：肱骨小頭粉碎骨折，往往合并關節面壓縮[8]。后有學者在此基礎上又添加了涉及肱骨滑車的骨折分型。第 Ⅳ型為連帶較多滑車部分的骨折[9]。臨床中以I、Ⅳ型多見。

2.2 Dubberley 分型

根據HFC 是否合并滑車骨折、后髁骨折，將HFC 分為3型，該分型較簡單，便于理解記憶，包括Ⅰ型：單純HFC，可能伴有滑車外側緣；Ⅱ型：肱骨小頭和滑車簡單骨折；Ⅲ型，肱骨小頭和滑車粉碎骨折；此基礎上每型又分為兩個亞型，A型：不累及后外側柱、B：累及后外側柱粉碎骨折。

2.3 Ring 分型

將肱骨遠端關節面細分為5 個區域，根據骨折涵蓋范圍分為5 型，I 型：僅累及肱骨小頭和橈側滑車，Ⅱ型：I 型加外上髁骨折，Ⅲ型：Ⅱ型加肱骨遠端外側柱骨折，Ⅳ型：Ⅲ型加滑車后部骨折，Ⅴ型：Ⅳ型加內上髁骨折。

3 臨床表現及診斷

HFC 和其他肘部損傷癥狀類似，可有肘部腫脹、疼痛、肘關節活動受限，但前臂旋轉多不受限是其特點，腫痛部位多發生在肘外側、肘窩，壓痛多在肘外側和或肘前側，需與橈骨小頭骨折鑒別。X 線特征性表現：側位片示“雙弧征”。側位片上一般不容易發現骨折塊的來源，常見肱骨下端前面相當于滑車平面有一薄骨片影，因骨折塊包含較大塊關節軟骨，術中發現骨折片要比X 線片顯示大得多，正位片往往看不到骨折塊影而易致漏診，因為小頭骨折塊大都移位于肱骨下端前方，與肱骨遠端重疊。臨床經驗豐富的醫師細致閱片后可在正位片上發現肱骨遠端關節面線條不圓滑，肱橈關節面夾角增大。但對骨折具體情況及分型，還需借助借助CT檢查（矢狀位、冠狀位重建及三維數字重建技術），對骨折塊的移位情況、粉碎程度、合并部位和伴隨損傷精準判斷。查體合并有軟組織損傷的還需行MR 檢查，明確側副韌帶損傷，為進一步診療及預后減少漏診、誤診發生。基于X 線檢查的漏診率高、CT 掃描檢查的普及和關節內骨折治療要求高的前提下，對可疑肘部損傷常規行CT 檢查成為診斷HFC 的必要手段。隨著3D 打印精準數字醫療的迅速崛起，對診斷及術前模擬提高了極大便利。

4 治療

4.1 非手術治療

閉合手法復位應嚴格選擇適應癥，一般適用于無明顯移位的I 型、Ⅱ型，可復位后用石膏托外固定。復位時將肘關節牽引成完全伸展內翻位，拇指在肘關節前側扣住骨折片向后下方按壓，攝片檢查位置滿意后，保持屈肘90°，有助于橈骨小頭對肱骨小頭相對應的擠壓，維持骨折對位，行石膏托或者管型石膏固定至少3 周。不能早期功能鍛煉大大加大了肱骨小頭缺血性壞死的幾率，這部分患者的預后不能令人滿意，有人強調固定在最大屈曲位才能更好地維持復位促進愈合，但伴有嚴重腫脹者可能出現缺血性攣縮。因此只有在患者不耐受手術、不具備手術條件、手術治療依從性差時，才考慮非手術治療。

4.2 手術治療

隨著醫學水平的不斷進步和患者對治療要求的提高，以及非手術治療的并發癥廣泛存在，手術治療成為該類骨折的主要治療手段。無論應用何種手術方式，都應爭取解剖復位，以不影響關節活動為宜。

4.2.1 骨塊切除術

主要適應于Bryan-Morrey Ⅱ型固定困難的、或者部分Ⅲ型無法牢固固定的患者，該術式操作簡單，無缺血壞死后患，可早期功能鍛煉。

4.2.2 切開復位內固定術

目前國內外大部分學者認為切開直視下復位并堅強固定，是這種關節內骨折的首選治療方案。手術入路的選擇是基于折塊大小、位置、是否合并其他損傷等因素綜合考慮的。當前公認的入路大致有：外側Kocher 入路、Kaplan 入路，肘關節前正中入路，肘后正中切口和或合并截尺骨鷹嘴入路，后側Boyd 入路。肘關節擴展的外側入路基本能滿足HFC 的暴露、復位、固定。王磊[10]Kaplan 入路較Kocher 入路更好保存了外側副韌帶結構。有學者指出，過分游離肱骨外髁附麗韌帶將破壞肱骨小頭血液供應，可延緩骨折愈合或不愈合。

4.2.3 切開復位內固定聯合外固定支架固定

外固定支架的主要優勢是可以持續牽開，減少橈骨頭對肱骨小頭的壓力和剪切力，術后早期關節功能鍛煉，較好地恢復肘關節功能，減少關節粘連，韌帶異位骨化等并發癥。研究認為，外固定支架能促進骨折部位軟組織的愈合，特別是肱骨小頭剪切骨折合并有外側副韌帶撕裂傷患者，能大大減輕韌帶及關節囊粘連的發生。外固定架固定可單獨應用于無明顯移位或者閉合復位后固定肘關節，目前多主張內固定固定骨折，聯合外固定維持肘關節穩定，早期功能鍛煉，能更好地保留肘關節功能。

4.2.4 關節鏡治療

目前報道的應用關節鏡治療HFC 的文獻不多。蒙延雄等[11]首次報道通過肘關節鏡用Herbert 釘固定的肱骨小頭骨塊（Bryan-Morrey Ⅰ型）25 例，術后隨訪骨折愈合好，無骨不連和骨壞死發生。關節鏡技術有創傷小、恢復快、破壞血運輕、并發癥少的優勢，但治療復雜的HFC 或者肱骨遠端骨折會增加手術時間，加大血管神經損傷的幾率，手術時盡量采用外側入路，避免內側入路。

4.2.5 關節置換

肘關節置換適用于不可修復的肱骨遠端骨折，有研究顯示，有伴有關節炎、嚴重骨質疏松或者嚴重粉碎骨折且年齡＞65 歲的老年患者，選擇傷后一期肘關節置換術[12]。國內尚沒有低齡患者因粉碎骨折行全肘關節置換的案例報道。使用半肘關節置換治療肱骨小頭嚴重粉碎性骨折、合并滑車骨折，前提要保證側副韌帶損傷或者內外髁骨折得到修復、固定。關節置換的優點是即刻可功能鍛煉，不必擔心骨不連、骨缺血壞死、固定不牢固等問題，缺點是潛在有假體周圍骨折、假體松動、關節感染的風險。

5 術后并發癥

HFC 術后前期并發癥常見于肘關節疼痛、肘關節僵硬、肘關節失穩、內固定失效、感染、遲發性尺神經炎等。后期并發癥主要有肱骨小頭缺血性壞死、骨不連、畸形愈合、異位骨化、創傷性關節炎等。

6 功能康復

HFC 作為一種關節內骨折，既要保證解剖復位堅強固定，又要盡可能早地康復訓煉。較早的功能鍛煉對于肘關節功能全面恢復尤為重要。早期功能鍛煉主要以主動屈伸活動為主，不要急于前臂旋轉活動。術后刀口放置負壓引流管，引出淤血，防止骨化性肌炎及創傷性關節炎。盡可能早的功能鍛煉的前提是骨折固定牢固，韌帶、關節囊良好完整修復。

7 結語

HFC 作為少見的肱骨遠端關節內骨折，X 線檢查易誤診、漏診，對可疑者常規行CT 檢查可明確損傷情況，對治療方案、手術計劃制定有很大幫助。目前較認可的治療方式是切開復位內固定，內固定物選擇、手術路徑需要結合具體情況綜合分析。視線不可只停留在骨性結構，側副韌帶、關節囊等損傷、術中對軟組織的剝離應同等重視，直接影響到肘關節穩定及手術效果。HFC 往往伴隨其他損傷，這類非單純HFC 的復合損傷，伴隨損傷因素對功能恢復的確切影響及并發癥的防治都將是以后重點研究。該部位無肌肉附著，大多數體表面積均為軟骨面，術后少有發生骨壞死，其機理需要進一步深入研究闡明。術后早期積極、合理、有效的康復鍛煉有利于肘關節的功能恢復。