老年人特發性血小板減少性紫癜20 例臨床特點分析

何秋燕

（西藏自治區人民醫院，西藏 拉薩）

0 引言

ITP（特發性血小板減少性紫癜）屬于獲得性免疫疾病，兒童及中青年發病率較高，老年患者比較少[1]。ITP 臨床治療首選潑尼松藥物治療，有效率可到65%以上，但降低藥物劑量或停藥后極易復發，如若長期維持性藥物治療又存在不良反應率高的問題[2]。國外近些年在ITP 一線治療中納入短療程高劑量地塞米松方案，效果明顯[3]。現就我院收治的20例老年ITP 患者的臨床資料進行回顧分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的20 例特發性血小板減少性紫癜老年患者為研究對象，符合ITP 臨床診斷標準，排除感染、淋巴瘤、SLE（系統性紅斑狼瘡）、甲亢、DIC（彌散性血管內凝血）、藥物性血小板減少。患者男女比例11:9；年齡55～89 歲，平均（66.8±3.2）歲；病程2 個月至15 年，平均（3.2±0.6）年；急性12 例、慢性8 例。

1.2 臨床表現

①20 例患者就診時17 例存在出血表現，6 例有皮膚出血點，5 例口腔有血泡，5 例鼻出血，3 例牙齦出血，3 例消化道出血，1 例顱內出血，1 例咯血，1 例血尿，1 例眼底出血；②20 例患者均存在合并癥，部分患者合并2 種及以上合并癥，包括高血壓7 例、腦梗死3 例、冠脈粥樣硬化性心臟病4 例、糖尿病2 例、貧血2 例、結核2 例、支氣管炎3 例、乙肝2 例、甲減1 例；③實驗室檢查：血常規檢查血紅蛋白介于80～170 g/L，平均（122.5±12.6）g/L，3 例血紅蛋白低于100 g/L，白細胞計數（4～12）×109/L，平均（8.1±0.9）×109/L，包括5 例白細胞計數超過10×109/L，血小板計數（1～72）×109/L，平均（15.8±2.7）×109/L；④骨髓檢查：骨髓穿刺檢查顯示3 例增生極度活躍，12 例明顯活躍，5 例活躍。

1.3 臨床治療方法

本次首選地塞米松藥物治療，明顯出血者應用5～10 mg/d地塞米松，靜脈輸入。控制出血癥狀、血小板恢復正常后應用強的松治療，劑量為45～60 mg/d，口服，分3 次，之后逐漸降低劑量至停藥。同時應用氨肽素1 個月以上，劑量3 g/d。應用維生素、止血敏等治療，若嚴重性血小板偏低則也要考慮輸注血小板治療。若激素治療仍然無效則增加應用長春新堿，劑量為0.02 mg/kg，每星期給藥1 次，連續治療4～6 次；也可增加應用環孢霉素治療，劑量控制在100～200 mg/d。藥物治療的同時可聯用0.4 g/kg 免疫球蛋白。

1.4 療效判斷

①顯效：在積極治療后出血被控制，實驗室檢查中血小板計數正常，且效果持續3 個月及以上；②有效：在積極治療后出血癥狀基本被控制，血小板計數在50×109/L 以上，或血小板與原來相比升高30×109/L 以上；③好轉：出血癥狀及血小板計數有所改善；④無效：未達到上述標準。

2 結果

12 例急性ITP 患者中顯 效6 例（50.00%）、有效3 例（25.00%）、好轉1 例（8.33%）、無效2 例（16.67%），有效率為83.33%。8 例慢性ITP 患者中顯效3 例（37.50%）、有效2 例（25.00%）、好轉1 例（12.50%）、無效2 例（25.00%），有效率為75.00%。5 例激素治療效果欠佳者應用長春新堿治療后顯效3 例、有效2 例。3 例應用高劑量丙種球蛋白治療后完全緩解。隨訪1 年，20 例ITP 患者中5 例急性ITP 轉化為慢性ITP，2 例急性ITP 患者死亡，其中1 例因為顱內出血、1 例因為消化道出血。其他患者在隨訪期間無出血表現，臨床病情穩定。

3 討論

ITP 患者以兒童、中青年為主，而中青年ITP 又以慢性為主[4]。相比之下，慢性ITP 多出現在50 歲以上女性患者中，且具有反復發作的特點。老年人ITP 是比較少見的，且其發生率會隨著年齡增長而下降[5]。臨床數據統計成人ITP 住院患者中老年人僅占5%左右[6]。老年人ITP 發病后病程以慢性進展為主，且出血嚴重，其中30%以上出血可危及生命安全，尤其是內臟出血者[7]。本組20 例ITP 患者中17 例存在出血表現、均存在合并癥問題，需要及時診治，挽救生命、提高預后。另外，本組應用激素治療為主、部分患者聯合長春新堿或免疫球蛋白等治療，急性ITP 與慢性ITP 患者的治療有效率分別為83.33%、75.00%。在糖皮質激素治療中，對合并糖尿病、高血壓、結核、乙肝等老年患者可能造成不良反應，所以療效較差、易復發。不乏患者治療過程中發生血小板升高后又下降、感染、擴張性心肌病等情況，所以激素應用要謹慎，合并癥要積極處理。隨訪觀察發現2 例因內臟出血、顱內出血死亡。研究認為ITP 即使激素治療效果不好，但若能通過積極干預保持血小板在5×109/L 以上、控制出血，則也能很好的穩定病情，延緩病情進展，ITP 治療目標在于提高血小板計數至正常范圍[8]。老年ITP 患者可選擇激素治療，但若不宜應用激素或激素治療無效，則要應用免疫球蛋白、輸注血小板，還要預防可能危及生命安全的出血情況，高凝狀態的患者免疫球蛋白要慎用。美國血液學會討論認為成人ITP 患者在臨床癥狀不明顯或輕度紫癜下無需治療[9]。我國對成人ITP 及老年ITP 患者臨床治療這一方面還缺乏統一標準，但認為血小板低于30×109/L、粘膜出血明顯、有出血危險因素的患者要積極治療[10]。也有人認為無明顯出血傾向的ITP 患者可選擇高劑量維生素C 治療，這對合并冠心病、糖尿病、高血壓類患者也尤其適用[11]。總的來說，聯合應用維生素C 可在很大程度上降低激素用量、縮短激素用藥時間，從而減少激素使用所致的不良反應。

綜上所述，特發性血小板減少性紫癜老年患者多存在出血癥狀，實驗室檢查指標明顯異常，且幾乎都伴有合并癥問題，臨床治療以激素為主，整體療效尚可，但在治療過程中要加強監測，警惕不良反應情況發生。