論相火咳嗽

張雪雪，李秋艷，王妙然，周忠陽，王旭杰，張蕊，吳宇飛，唐威

(1.中國中醫科學院，北京；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京；3.北京中醫藥大學，北京； 4.密云區北莊鎮社區衛生服務中心，北京)

0 引言

咳嗽是一種生理保護性反射動作，常見于現代醫學的肺炎、肺氣腫、哮喘、慢阻肺等。中醫傳統觀念認為，其基本病機為肺氣失于宣降，肺氣上逆。《素問·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，又言“此皆聚于胃，關于肺”，可見咳嗽的發病雖與五臟六腑都有關，但其發生又離不開肺。“相火”一詞見于《皇帝內經》，《素問·天元紀大論》言“君火以明，相火以位”，相火有生理和病理兩重性，正常情況下，相火可溫煦濡養臟腑，推動機體的新陳代謝，其發而為病則可導致各種各樣的癥狀，常可通過影響肺臟的宣發肅降功能而致咳嗽。本文試從相火角度，追根溯源，分別從生理和病理兩方面探討其與咳嗽發生的聯系。

1 咳嗽源流

咳嗽一詞始見于《素問·陰陽應象大論》“秋生于濕氣，冬生咳嗽”。之后《素問·咳論》設立專篇討論咳嗽，其提出了五臟咳、六腑咳，并詳細地闡述了每種咳嗽的臨床癥狀及傳變規律，同時指出相應的針灸治療原則為“治臟者，治其俞；治腑者，治其合；浮腫者，治其經”，為現今認識咳嗽提供了堅實的理論基礎。東漢醫圣張仲景在《傷寒論》中只言咳不言嗽，如在辨太陽病脈證并治中“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳”。但在《金匱要略》中設立《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》和《痰飲咳嗽病脈證治》兩個專篇討論咳嗽上氣病，并將咳嗽分為寒、熱、虛、痰飲四大類。唐代王燾在《外臺秘要》指出久咳不愈常因感于寒邪，認為“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳嗽是連滯歲月，經久不瘥者是也”[1]。至金元時期，對咳嗽的認識越加豐富和深入，陳無擇在“三因學說”的基礎上，進一步認為咳嗽的病因病機也明確分為外因、內因和不內外因[2]。朱丹溪認為“痰因火動逆上作嗽者，先治火，次治痰”[3]，實則可為相火妄動之火逆沖上致咳。明代汪綺石在《理虛元鑒》中指出“肺有伏逆之火，膈有膠固之痰，皆畏非時之感，胸多壅塞之氣”[4]，可見肺中伏火所致之咳，非外感非時之邪，而在于內在臟腑郁久化火，或為肺臟自病，或為失位之相火侵襲而致咳嗽。

2 相火之生理維持機體臟腑正常運行

2.1 何為相火

正常情況下，相火是推動人體正常生命活動必不可少的基礎，朱丹溪言“天主生物，故恒于動；人有此生，亦恒于動。其所恒于動，皆相火之所為。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生”[5]。而木為生火之源，其所生之火有二，一曰膽火，為腎中真陽之所生，膽火寄居命門，稱其相火；二曰離火，又叫君火。相火居于下，熏蒸于上；離火位居于上，照散于下，兩火往來，方可化生中土，此為脾胃所賴焉。彭子益認為，相火為一年夏季太陽輻射到地面所產生的熱量及上一年累積的熱量，此火經秋金之氣肅降入土，經冬降入土中的水中，至來年春天升發之際，此火也隨之升發，至夏盛長，此一年大氣的圓運動[6]。而人體活動與天地的規律保持一致，此時在人身則為相火隨四季的更替而產生的變化。寄于腎中之相火，為水中之火，此火宜潛藏而不能僭越，若此火秘藏，則五臟六腑都能得其溫養而運行不息。

2.2 相火守位，臟腑能安

《素問·天元紀大論》言“君火以明，相火以位”，可見君火的主要功用有二，一為君火的溫煦功能，既可以驅散寒冷，又有變化作用，如心火溫煦胃土將生物變成熟物；二為君火的照明功能，君火臨照，心神明凈，陰霾盡散。而相火須在其位，所謂當其位則正，失其位則邪，失其位則病。而相火之所以能安于其位者，一則緣于坎水之能藏納，使龍潛海底而不僭越，二則中土之鎮守，龍有土則能藏，三則心君之鎮納，正如《素問·靈蘭秘典論》所言“主明則下安”[7]。相火秘藏，人身則安，《類經》言“君火以明，正此明也；相火以位，正此位也；蓋明而在上則為君火，伏明在下則為相火，曰君曰相無非陽氣之所在耳”[8]，可見張景岳認為君相二火即為陽氣，因此也需要“陽密乃固”，一旦失固，則易僭越而為邪氣，其臨床表現各種各樣，而肺為嬌臟，不能耐受寒熱，易受各種邪氣侵擾，若火性炎上灼金則易致肺氣上逆而咳嗽。

2.3 相火溫煦，臟腑得養

正常情況下，相火能溫養五臟六腑、四肢百骸，心得養而能主宰神明，肝得養而能藏血，肺得養而能主氣，脾得養而能統血，腎得養而能司一身之氣化，如此則人體各項機能代謝活動才能正常進行。而一旦相火失常而亢盛，則不但不能濡養五臟六腑，反而成為邪火，肺在五臟中居最高之地，邪火易擾肺，致肺熱壅盛，肺氣不能正常肅降而致咳，邪火亦可傷津耗氣，正如《素問·陰陽應象大論》所言“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”。相火有如星星之火，溫熱而不熾盛，朱震亨言“人非此火不能生物，人非此火不能有生”[5]。而一旦相火不足，則易產生內在臟腑受寒，寒飲襲肺，加之遇外寒更易引動內寒，肺兩受其邪，則易致肺氣不利而咳嗽。

3 相火之病理與咳嗽密切相關

3.1 相火失位，火邪灼金致咳

《素問·五運行大論》有言：“不當其位者病，迭移其位者病，失守其位者危”。因此，相火一旦失位，或襲于上，或襲于外，常可引起局部火熱癥狀，但醫者應仔細審查，明辨此火之虛實。欽安盧氏醫學認為，相火位居坎中，為一陽藏于二陰之中，坎中有水，水得此火則溫，火得此水則藏，兩者相互為用，猶如龍潛海底[9]。若水寒或水衰，猶水寒龍飛或水淺不養龍，致龍從海底飛出，此火游移不定，或擾于臟，或擾于腑，而肺為清虛之體，且居五臟之最高位，為諸臟之華蓋，其易受邪氣侵襲，失位之相火上擾于肺則首先影響肺氣的宣發肅降功能而致咳嗽，此時機體無外感的癥狀，往往出現陽氣不能潛藏之浮大或滑脈；若為水寒龍飛，則兼有下肢怕冷、雙膝尤甚，喜飲熱湯等寒象，此時應當溫補腎水，辛熱回陽，水暖則龍自然歸位，咳嗽也不治而愈；若為水淺龍飛，則往往表現出口干、咽燥等陰液不足的表現，此時在補陰藥之中加入陽藥，寓一陽藏于陰之中，形成后天坎卦之勢，龍降則咳止也。倘若中土不固，則相火易失位成邪火也，因中土健運，則能伏火，不至于火性上炎灼肺，此時不僅有熱邪擾肺所致的咳嗽、發熱等癥狀，同時兼有脾虛不能運化的納呆、腹脹、便溏等癥狀，治療則重在厚土，土性敦厚能納萬物，中土健運則火能伏，此不止咳而咳自止也。

3.2 相火亢盛，肺熱亢盛致咳

相火亢盛的常見原因有心火亢盛、情志失調、相火妄動、氣機阻滯等導致相火之妄行[10]。而君、相二火分別位于君位和臣位，《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”。人身的視聽言動為心神所司，故目見淫色、耳聽淫聲、言行妄動，則人身之相火亦隨之而動，而“火性上炎”，且火無處不到，因此人身除可出現心火旺盛的表現，火熱還可上襲于肺，影響肺的宣發肅降功能，表現為一派肺熱亢盛之象，如咳嗽、高熱、煩渴、咳痰腥臭、氣促等，此時治療根本在于調治心神，心神安定，相火自然不再妄動，此不治咳而咳自愈也，正如《素問·上古天真論》所云：“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順……是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖不懼于物，故合于道”。朱丹溪則認為情志過極易導致機體臟腑功能失調，相火妄動而耗傷陰津，同時氣機郁結，影響氣機升降，熱邪易灼傷肺陰而咳嗽，此時不僅出現情緒抑郁、焦慮或暴躁等氣郁表現，同時還有咳嗽、少痰、痰粘、胸悶等肺系癥狀，治療時以舒暢氣機為主，氣機一暢，肺氣自然肅降，咳嗽則易愈也。

3.3 相火虛衰，肺氣虛寒致咳

《圓運動的古中醫學》言：“人身相火之氣，燔灼不及，則現下寒，腎寒，脾胃衰弱，二便不固等病。燔灼不及者，相火本氣少也”[6]。由此可見相火不足則易出現一派寒象以及因陽氣不足所致的津液失于固攝之象。相火不足常由先天不足，后天飲食生冷，久居寒冷之地等造成，往往可導致機體新陳代謝減弱，若影響至肺致肺氣虛寒，常表現為咳嗽、吐涎沫、質清稀量多、口淡不渴、短氣不足以息、神疲乏力、小便數、舌質淡、脈虛弱等，此時因大補坎中之陽，陽氣一足，肺陽自然旺盛，咳嗽則自止。心火居上，相火居下，兩者往來可化生中土，若相火不足，不足以鼓動腎水上濟心火，長期以往則心腎不能往來相交，如是則脾胃虛寒，脾胃一虛，則易生痰上擾干肺，寒痰蘊肺導致肺氣不降而致咳嗽，此時根本上還須溫補脾腎之陽，脾腎之陽充足，脾胃運化正常，則無痰而生，肺陽足，肺氣自然清凈，咳嗽易愈也。

4 小結

咳嗽是日常生活中最常見的癥狀之一，其可呈急性發作或緩慢起病，慢性者常纏綿難愈，往往遇外感易發病或加重，給患者帶來極大的痛苦。相火乃腎中真陽之所生，正常情況下秘藏而不潛越，而一旦受到各種外感或內傷等誘因則易發而為病，不管是失位成邪火、相火之氣亢盛，還是相火之不足，都可影響肺的宣發肅降功能，使肺氣上逆而發為咳嗽。此時醫者不可見咳止咳，應詳細審查病機，窺探相火之源，則能把握治療要領。